常俊

    类风湿关节炎是一种以对称性小关节炎为主要临床表现的弥漫性结缔组织病。目前，随着对类风湿关节炎发病机制研究的深入，各种生物制剂及分子靶向药物逐渐出现，使类风湿关节炎的达标治疗成为可能。即便如此，经典的改变病情的抗风湿药物仍然在临床上普遍使用，尤其是甲氨蝶呤因其出色的疗效-价格比成为美国风湿病学会(ACR)[1]和欧洲风湿病联盟(EULAR)[2]类风湿关节炎治疗药物的一线推荐。但甲氨蝶呤在临床上使用可能会出现严重的毒副作用如全血细胞减少症。本研究以本院收治的甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎出现全血细胞减少症的2例患者为基础，通过复习文献，探讨甲氨蝶呤在类风湿关节炎患者治疗中引起全血细胞减少症的原因及处理方法。

    1 病例简介

    患者1，女，64岁，因“多关节肿痛5年，口腔破溃5 d”于2014-09-26收入南京医科大学第二附属医院。患者5年前出现双侧腕关节、掌指关节、近端指间关节肿痛，伴晨僵，1个月前查血类风湿因子(RF)阴性，抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体升高，1周前口服甲氨蝶呤10 mg 1次，2 d后患者出现上腹部不适，恶心，乏力，食欲不振，口腔破溃，咽痛，全身皮肤瘙痒，症状逐渐加重，入院当日畏寒、发热、全身乏力明显。既往已3次/周，规律血液透析20年。入院后查体：体温39.3 ℃，精神萎靡，全身皮肤可见散在暗红色斑疹，伴抓痕，颜面部肿胀，舌苔厚腻，舌边缘及口腔内见多处破溃，上颚部可见大片黏膜破溃，咽部充血，心肺查体无特殊异常。双手示、中指近端指间关节肿胀、压痛，左上肢可见动静脉内瘘，入院后查血白细胞计数0.48×109/L，中性粒细胞计数0.08×109/L，红细胞计数3.53×1012/L，血红蛋白96 g/L，血小板计数40×109/L，超敏C反应蛋白34.0 mg/L，尿素氮20.88 mmol/L，肌酐694.7 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶107 U/L，天冬氨酸氨基转移酶101 U/L，乳酸脱氢酶241 U/L。测血清甲氨蝶呤水平为0.04 μmol/L，行骨髓穿刺及活检：骨髓增生低下，网状纤维染色无骨髓纤维化。予停用甲氨蝶呤，亚叶酸钙解毒、粒细胞集落刺激因子升白细胞、白介素11及血小板悬液60 U升血小板、抗生素、补液及营养支持治疗，期间曾持续肾脏替代治疗(CRRT)并血液灌流1次，规律血液透析(仍3次/周)，患者血白细胞计数及中性粒细胞计数在1周后逐渐恢复正常，血小板计数在2周后恢复正常，住院24 d后病情好转出院。出院后复查血常规正常。

    患者2，女，74岁，因“多关节肿痛十余年，口腔破溃1周”于2014-12-10收入南京医科大学第二附属医院 ......