余明洁，Li Li，匡莉*

    全面建设分级诊疗体系是我国医改的重点目标之一，转诊体系是其中的重要组成部分，高质量的转诊体系是患者获得连续、协调、整合性医疗服务的基础[1]。目前，我国开展的转诊相关研究主要分为2个阶段。第1个阶段，将转诊视为一个“上转”或“下转”的活动。研究从独立的转诊活动视角，就双向转诊的实施现状[2]、阻碍因素[3]、激励机制[4]、转诊指南重要性[5]等方面展开，但孤立的“上转”/“下转”/标准制定等活动并不能自动地实现协作、连续的服务流动过程。在转诊过程中为患者提供转诊服务，协调并组织转诊过程，是全科医疗协调性特征功能对全科医生提出的必然要求[6]。因此，研究的第2个阶段进而关注到转诊活动之间的相互联系和转诊的系统性，如探讨以全科医生团队为基础的双向转诊模式代替既往以医疗行政部门为主导地位的模式[7]、探索构建社区全科医生转诊模式等[8]。然而，转诊服务覆盖了三级医疗服务体系中的所有组织和大量专业人员，由彼此相连的多个环节构成，具有高度复杂性。但既往研究多仅涉及转诊中的部分参与者和转诊环节，缺乏更为系统、全面的转诊体系框架。发展建立一个全面的转诊体系分析性框架，可以帮助研究者和政策制定者全面思考转诊制度所需要考虑的要素以及要素间的关系，指导实践者建立和完善转诊体系。本研究在广泛参考国外转诊研究成果的基础上，运用系统论方法，从全科医疗核心特征功能角度出发，梳理转诊体系、理清转诊流程、辨识转诊关键环节，并进一步构建全科医疗转诊体系框架，明确构成要素，阐述要素内涵及各内涵间的关系，从而为接下来的转诊研究提供规范的分析性框架。

    1 转诊和全科医生转诊

    转诊是健全的三级医疗体系下衍生出来的一种使患者获得与其健康需要相匹配的服务形式。“广义的转诊是更换卫生服务提供者的过程”[9]，转诊又分为横向转诊和纵向转诊，前者指发生在同级机构之间的转诊，后者指发生在全科医疗/初级卫生保健〔本文未对全科医疗(general practice)和初级卫生保健(primary care)进行区分，二者同等使用〕和二、三级医疗机构之间的转诊[8]。其中，纵向转诊中，按照转诊主体和转诊决定不同，可分为患者自我转诊和全科医生转诊。患者自我转诊是指患者不通过基层医疗卫生机构直接寻求专科服务[10-11]，由患者做出转诊决定并组织、协调在医疗服务体系中的流动和各种医疗活动；全科医生转诊是指全科医生根据患者疾病需要，决定将患者转诊到二、三级医疗机构，并担负起整个转诊过程的组织和协调责任。

    不论是否实现“守门人”制度，全科医生均应承担起全面的转诊服务 ......