王慧，孟美芬*，范卢明，张丽平

    随着城镇化进程的逐步推进，居民物质文化水平的逐步提高，居民对城乡医疗资源的合理布局和医疗服务水平的提升有了更高要求。分级诊疗制度旨在形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，以实现合理的就医格局[1]。2016年《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》(《改革意见》)要求推进家庭医生签约服务，即推进“1+1+1” 组合签约服务模式[2]。该模式在上海市等地发挥了较好的效果[3]。但是由于西部地区存在经济、文化和医疗条件较差、动力不足等问题，其在西部地区的开展形势不容乐观。本文从政府、医疗机构及患者3个层面，分析西部地区“1+1+1”分级诊疗模式推行动力不足的原因，并提出针对性建议，以期为西部地区的分级诊疗建设提供依据。

    1 “1+1+1”分级诊疗模式的内涵

    分级诊疗制度是指要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊[4-6]。分级诊疗是指为了提高医疗卫生体系的效率、公平性、可及性和可负担性，根据区域卫生规划和各级医疗卫生机构的功能定位，按照疾病的轻重缓急与治疗的难易程度进行分级，不同类型的医疗卫生机构承担不同类型疾病或疾病不同阶段的治疗，在三医联动的基础上，以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心，以完善服务网络、运行机制和激励机制为保障，形成科学合理的就医格局[1]。“1+1+1”分级诊疗模式是上海市实施分级诊疗制度的突破口，即居民与家庭医生团队签约的同时，自愿选择1家区级和1家市级医疗机构签约，形成“1+1+1”签约组合，居民患病后先至家庭医生处就诊，若病情严重，再由家庭医生转诊至签约组合中的二、三级医院[3]。

    2 “1+1+1”分级诊疗模式的实施现状

    2016年国务院印发的《改革意见》提出：推进家庭医生签约服务，要求各地结合当地情况，主动创新落实[2]。2017年的两会《政府工作报告》明确要求分级诊疗试点和家庭签约服务扩大到85%以上地市[7]。但受经济、社会和医疗条件影响，我国东、西部地区分级诊疗制度的实施进程存在差距。

    2.1 东部地区 2007年，上海市首先在徐汇区、闵行区等5个区试点该模式。2011年，上海市建立以“1+1+1”签约组合为核心的家庭医生制度，并于2013年全面推行。上海市遴选出65家社区卫生服务中心作为“1+1+1”签约首批试点单位，对试点单位信息系统进行改造 ......