王峻彦

    康复医联体是一定区域内，由二、三级医院康复科及社区卫生服务中心等医疗机构组成，以康复学科为纽带的跨行政隶属、跨资产所属关系的医疗机构联合体[1]。根据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[2]和上海市《关于本市推进医疗联合体建设和发展的实施意见》[3]要求，华东医院—静安区康复医联体在2017年6月正式成立，是由华东医院联合静安区域内4家二级医院、14家社区卫生服务中心共同组建而成的技术协作联盟，康复医联体内医疗机构为独立法人单位，以技术、服务为纽带，以签署长期协作协议为方法，旨在共同探索打造布局合理、定位清晰、管理创新、富有效率、惠及百姓的静安康复医疗服务体系。康复医联体的成立也进一步完善了宝山路街道社区卫生服务中心“四站式”康复服务体系。

    1 康复医联体的必要性

    康复医联体的建立，有利于区域康复资源的整合，有利于康复治疗的连续，有利于康复事业的发展。

    1.1 基于分级诊疗的需求 医联体可合理分配医疗资源，提高服务效能，是构建“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的分级诊疗模式的有效举措。通过康复医联体的双向转诊绿色通道，有序推进康复患者上传、下转途径，为患者提供“四站式”的“无缝式”康复服务，依托二、三级医院的人才技术、先进设备解决患者的疑难急重疾病，利用社区卫生服务中心的全科医生团队服务模式为患者提供躯体康复、心理康复、生活方式指导和健康教育等综合服务。解决了患者“就医难”的问题，有利于转变社区居民的就医观念，使常见病患者主动在基层医疗机构就诊，实现“健康保健在社区，患病治疗在医院，病后康复回社区”的模式，缓解了三级医院的超载负荷现状。

    1.2 基于疾病发展和转归的需求 康复医学最大的特点，是治疗的长期性和延续性，尤其是对脑血管疾病和骨科疾病患者的早期康复介入服务。慢性疾病患者生理功能恢复受限，严重影响患者的生活质量。调查显示，脑血管疾病患者术后能自行恢复者仅占6%，而接受专业康复指导训练的患者恢复率达60%～70%[4]。有研究表明，采用基于区域医疗联合体的脑卒中社区康复模式进行干预的患者运动功能和日常活动能力改善情况均优于常规药物治疗患者[5]。

    2 “四站式”康复服务体系的构架

    宝山路街道社区卫生服务中心2013年已构建门诊-病房-社区站点-家庭(社区)的“四站式”全方位康复服务模式，深受居民欢迎。但因资源有限，仅在社区卫生服务中心内开展，以社区门诊为主收治康复患者，依据康复患者的疾病阶段制定康复计划，分别设置门诊康复治疗计划、病房康复治疗计划、社区站点康复治疗计划以及家庭康复治疗计划 ......