高颖，赵东宝

    糖皮质激素(GC)具有强大的抗炎及免疫调节特性。许多慢性非感染性炎性疾病患者，尤其是风湿免疫病患者，需接受长程GC治疗以控制病情。临床医生应密切关注GC相关不良反应，其中糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)导致的骨折是其最为严重的不良反应之一。在我国上海及浙江地区风湿免疫病患者的GIOP患病率达39.0%[1]；国外研究数据也表明，在接受长程GC治疗的患者中，超过10%诊断为骨折，30%～40%为有放射学证据的椎体骨折[2-3]，严重影响了患者生活质量、增加了社会负担。GIOP是一个很重要的公共健康问题，然而部分长程GC服用者从未接受过预防骨质丢失的治疗，或者仅在骨折发生后才开始治疗，仅有不到15%的患者在接受长程GC治疗的同时接受了骨质疏松症(OP)的预防性治疗[4]。美国风湿病学会(ACR)在1996年首次发表了GIOP防治指南[5]，并在2001年和2010年两度更新[6-7]。随着临床上获得了更多有关GIOP的临床特征、普通/特殊人群的骨折风险评估、干预及随访等重要问题的证据和经验，2017年6月ACR再次推出新版GIOP防治指南，更新了骨折风险分层、评估与再评估时机、初始与随访治疗策略、治疗药物优先顺序及特殊人群的防治要点等重要内容[8]。本文从循证医学角度就上述内容做一综述，以供临床医生制定治疗决策时参考。

    1 GC对GIOP的影响

    GIOP研究中的一个重要方向是GC的使用剂量以及应用时间与导致或加重GIOP及脆性骨折的相关性。概括而言，GC对GIOP的影响如下：

    1.1 短期使用GC即有大量骨质流失 GC对骨密度(BMD)的影响与给药时间相关。一般疗程<3个月为短期使用，3～6个月为中短期使用，>6个月为长期使用[9]。在使用GC的最初3个月内BMD就开始迅速下降，第6个月时达到顶峰，1年后骨质可丢失12%～20%，这一阶段称为快速期；随后骨质丢失呈现平稳而缓慢的趋势，每年约丢失3%，该阶段称为慢速期[10]。这种“双阶梯式”的进展提示GIOP早期骨质丢失迅猛而后缓慢持续，因此应时刻干预GIOP。

    1.2 每日高剂量GC和累积高剂量GC均能引起大量骨质流失 骨质丢失程度与GC使用剂量和方法有关。对于GIOP，泼尼松剂量≤2.5 mg/d为小剂量，2.5 mg/d<泼尼松剂量<7.5 mg/d为中等剂量，泼尼松剂量≥7.5 mg/d为大剂量。目前普遍认为GC诱导GIOP并无最小安全剂量[11]，但总体来说GC剂量越大，骨质丢失越多。新版GIOP防治指南指出，GC使用剂量>7.5 mg/d患者的实际骨折风险高于其相应的骨折风险评估工具(FRAX)计算值[8] ......