汤少梁，沈旖旎

    习近平总书记指出，没有全民健康，就没有全民小康。公开的调查数据显示，因病致贫、因病返贫，是我国贫困人口难以脱贫的一大重要原因[1]。2016年6月，国家卫生计生委等15个部门联合印发《关于实施健康扶贫工程的指导意见》(国卫财务发〔2016〕26号)，体现了健康扶贫在整个扶贫攻坚工程中的重要地位。同时，针对健康因素进行专项扶贫，也表达了精准扶贫、精准脱贫的精髓。第五次国家卫生服务结果显示，我国居民慢性病患病率由2008年的18.9%增长为2013年的24.5%[2]。近几年，随着农村地区居民生活水平的提高和社会老龄化进程的加快，我国居民慢性病患病率增长迅速，且农村居民的慢性病患病率增长幅度大于城市居民[3]。中国的老年人口是世界上最多的，从1999年我国进入老龄化社会以来，人口老龄化程度越来越严重。中国农村人口老龄化要高于城市，农村人口老龄化状况更严重。目前，我国仍处于城镇化快速发展的阶段，越来越多的农村年轻劳动力流入城市，这就更加重了农村地区的老龄化。当前，农村留守老年人已经成为一个日益庞大的特殊群体，规模超过5 000万[4]。随着年龄增长，老年人的身体机能不断下降、慢性病患病率升高，使其健康风险增大，对医疗服务的要求更高，这不仅加重了农村家庭的负担，甚至可能因老致贫、因病致贫、因病返贫，并且会引发其他社会问题。因此，本文在我国健康扶贫的背景下，从客户关系管理(customer relationship management，CRM)视角出发，探索适用于我国慢性病管理的体系，为改善我国慢性病的管理，提高我国慢性病管理的质量与效率,尤其为我国农村贫困慢性病患者制定精准的健康反贫困政策提供理论依据。

    本文创新点：

    《“健康中国2030”规划纲要》指出，应实施慢性病综合防控战略，加强国家慢性病综合防控示范区建设，并提出了到2030年实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理的目标。慢性病患者，尤其是老年慢性病患者的健康风险较大，对医疗服务的需求更高，这加重了农村家庭的负担，甚至可能会导致因老致贫、因病致贫、因病返贫情况的发生，同时也会引发其他社会问题。但目前，我国的慢性病管理体系和评价系统仍有待完善。本文以健康扶贫为视角，创新性地从客户关系管理(CRM)角度出发，探索适用于我国慢性病管理的体系，包括慢性病患者信息系统、慢性病服务网络、慢性病管理评价系统。这可以为改善我国的慢性病管理现状，提高我国慢性病管理的质量与效率，精准制定慢性病患者(尤其是农村贫困慢性病患者)的健康反贫困政策提供理论依据。

    1 CRM ......