孙煌，李锐洁，陆亚南，郭涛*，舒占坤，和泽源，卢京，柳永华

    中国心血管疾病患者近2.9亿例，其中城市居民冠心病患病率为15.9‰，1990—2010年，每年心血管疾病导致的死亡比例从25%增加到40%[1]。20世纪80年代初，发达国家心血管疾病死亡人数占疾病总死亡人数50%以上，采取积极防治措施后，当前死亡率已较30年前下降40%[2-3]。

    尽管众多大规模随机对照研究为指导临床治疗提供了证据，并推动临床指南的不断更新，但实践操作与临床证据之间的差距仍然存在。PREMIER研究显示，急性心肌梗死(AMI)患者出院后未坚持服药的情况非常普遍，导致患者死亡风险增加4倍[4]。RASMUSSEN等[5]对31 455例心肌梗死后存活患者的评估显示，对他汀类药物治疗依从性较差的患者死亡风险更高。说明规范治疗的依从性是影响患者预后的重要因素，迫切需要探索中国慢性心血管疾病的管理模式并进一步探寻提升医疗服务质量的方法。

    云南省地处中国西南边陲，属于经济文化欠发达地区，交通基础设施落后，非常不利于疾病管理。中国新的医疗改革政策提倡加强慢性病管理，提高基层医疗服务水平，做到“大病不出县”。本研究旨在观察冠心病患者出院后1年随访干预能否减少主要不良心血管事件(MACE)的发生，同时分析省、市、县医院冠心病诊疗的现状，为更好地开展冠心病院外管理提供依据。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 昆明医科大学第一附属医院为主持单位，采用随机抽样法，同时避免县级医院和州市级医院来自同一个州市，抽取两家州市级医院(保山市人民医院、文山州人民医院)和两家县级医院(玉龙县人民医院、罗平县人民医院)。选取2014-09-01至2015-08-31在上述5家医院出院的冠心病住院患者，按照入院日期顺序进行网络登记，网络系统软件生成随机数字，根据随机数字末尾的奇偶数进行分组，奇数进入干预组，偶数进入对照组。冠心病患者经冠状动脉造影证实至少一支冠状动脉狭窄≥50%，心肌梗死患者符合2012年欧洲心脏病学会(ESC)/美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏病学会(AHA)/世界心脏联盟(WHF)全球心肌梗死统一定义第3版[6]。排除拒绝参与本研究，或合并其他系统严重疾病(包括恶性肿瘤、呼吸衰竭、肾衰竭等)患者。患者均知情同意。

    1.2 方法 干预组患者出院前进行面谈并进行为期1年的随访，对照组仅在出院1年时进行随访。

    1.2.1 基线资料收集 收集患者住院资料，问卷调查形式收集患者既往病史，患者均在入院后次日清晨抽取静脉血送检验科进行血常规、肝肾功能、血脂、血糖、凝血功能等实验室检查 ......