钟远鸣，莫日养，梁梓扬，许伟

    脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是颈椎病中最严重的类型，非手术方式治疗效果差，一旦确诊需尽早手术治疗。手术治疗的目的在于脊髓减压和结构稳定性重建。目前临床上有前路手术、后路手术、前后联合入路3种方式，现简要对近年主要的手术方式作一综述。

    1 手术入路

    1.1 手术入路考虑因素 选择手术入路需考虑众多因素，有学者认为需考虑致压物位置及大小、颈椎曲度、颈椎是否不稳、是否有轴性疼痛、年龄及医院条件[1]。有外国学者认为，患者年龄、身体状况、既往颈椎手术史、术前颈肩部疼痛、脊髓受压节段、颈椎退变范围以上也需考虑在内[2]。致压物性质需考虑，软性致压物，单纯后路减压手术可取得良好疗效；骨性致压物，单纯后路手术疗效差，需要前路手术减压[3]。前路手术适应证有：单双节段的椎间盘突出及骨赘，颈椎失稳，局限性椎管狭窄，小节段后纵韧带骨化[4]。后路手术适应证有：≥3个节段的椎间盘突出，广泛椎管狭窄，长节段的后纵韧带骨化，多节段骨赘，黄韧带肥厚等[4]。

    1.2 单双节段CSM手术入路 对于涉及1～2个节段的CSM患者，临床上认为颈椎前路减压融合是最为理想的手术方式，疗效好，并发症少，对伴有颈椎后凸的患者尤为适合[5]。

    1.3 多节段脊髓型颈椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)手术入路 对于MCSM的术式仍存在争议。支持前路手术治疗的观点认为：前路手术能够直接去除前方致压结构，解除对脊髓及血管的压迫、恢复颈椎生理前凸，缓解轴性疼痛。张少华等[6]对60例MCSM的临床资料进行回顾性分析，结果表明，在神经功能恢复、疼痛缓解、关节活动度(ROM)改善、颈椎曲度指数(CCI)改善方面前路手术组均优于后路手术组。支持后路手术治疗的观点认为，后路手术可直接解除后缘压迫，利用“弓弦原理”使脊髓漂浮减压，脊髓或神经损伤风险相对较低，而且术后植骨塌陷、不融合的比例少。游景扬等[7]通过Meta分析得出，前后路手术两者治疗MCSM在脊髓神经功能改善、手术时间、术中出血量方面无差异，但在并发症方面，后路手术明显优于前路手术。YEH等[8]主张一期前后联合入路，前路手术彻底清除脊髓前方致压物，稳定颈椎，结合后路多节段开门可以预防前路椎体融合后远期发生的临近节段病变。目前MCSM的术式存在争议，因此选择术式还需针对上文的因素及术者本身情况选择。

    2 前路手术

    颈椎前路手术具有创伤小、减压彻底和有效恢复颈椎生理曲度等优点 ......