朱雪娇，牛丹，蔡冰琳

    健康档案是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录[1]。这些记录为医务人员评估居民的健康状况、发现健康问题并进行健康指导提供了科学依据。目前城市居民健康档案已经逐步完善，与其他多个国家一样，我国使用以问题为导向的健康档案记录方式[2]。但由于各地使用的记录系统不一致，使用的记录语言不统一，目前难以实现较大范围内的信息共享，尤其是国际间的信息交流[3-5]。标准化术语的使用是推动区域信息发展的必要手段[6]。奥马哈系统是一种国际标准化护理语言，因其具有标准化、系统化的优势，已被多个国家和地区的公共卫生人员及相关卫生技术人员使用，其使用率呈现快速增长的趋势[7]，在美国该系统已被纳入居民电子健康档案[8]。目前，国内尚未发现有关该系统与社区慢性病患者健康档案匹配情况的报道。本研究旨在探讨将该系统引入我国健康档案记录的可行性。

    1 资料与方法

    1.1 研究对象 2015年9月—2016年4月，采用便利抽样法选取杭州市某社区卫生服务中心(以下简称中心)辖区内的慢性病患者。纳入标准：(1)≥60岁；(2)在中心建有健康档案并被纳入管理者；(3)已被诊断患有1种及以上的慢性病者；(4)愿意接受入户评估者；(5)意识清晰、沟通无障碍者。排除患有终末期疾病者。

    1.2 方法

    1.2.1 资料收集方法 由接受过奥马哈系统使用培训的2名研究员收集资料，所收集的资料进行评分者间的相关系数(ICC)检测，结果为0.95，提示2名研究员所收集资料一致性良好。

    资料收集方法包括入户评估和健康档案记录整理，均获得患者知情同意及中心的许可。(1)入户评估：研究员通过一对一、面对面，入户的形式评估患者健康问题。评估时间为30～60 min。(2)健康档案记录：研究员对杭州市社区卫生服务信息系统中慢性病患者的健康档案记录中最后一次门诊、随访记录、慢性病管理以及周期性健康检查中所呈现的健康问题进行查看、梳理、汇总后按照奥马哈系统的分类进行归类。(3)研究员统计和分析两种记录中的健康问题，并对两种记录中发现的健康问题的症状/体征进行匹配，按照完全匹配、不完全匹配和完全不匹配进行归类。

    1.2.2 入户评估资料收集工具 采用奥马哈系统的问题分类表进行入户评估[8]。该系统是一种国际标准化的护理语言，国内外研究显示该系统具有良好的信度[8-9]。问题分类表包括环境、心理社会、生理、健康相关行为4个领域共42个健康问题，每个现存的健康问题均有其对应的症状/体征 ......