戴慧敏，刘伟，吴培红，朱敏，陈瑜，杜兆辉*

    近年来我国在政策上不断提出和强调，要加强全科医生培养，以慢性病为突破口，建立并完善分级诊疗模式[1-2]。同时，各地区均积极探索开展了分级诊疗工作，并形成了一些典型经验[3-5]。但由于基层医疗卫生机构基础设施和人力资源薄弱、居民就医习惯缺乏合理性、三级医院医生精力不足等，我国目前的分级诊疗开展情况仍有待完善。根据《中国糖尿病防控专家共识》，我国的糖尿病患病率为9.7%，患者人数近1亿，呈快速增长趋势[6]。糖尿病的知晓率和规范化治疗率较低，但治疗方法相对固定。由专科医生明确糖尿病诊断、制定药物治疗方案，由基层全科医生为病情稳定患者提供治疗和健康管理服务，必要时进行向上转诊，这符合分级诊疗的实施要求。目前上海市正在推行“1+1+1”签约分级诊疗模式[7]，提出要加强二三级医疗机构对基层医疗卫生机构和家庭医生的技术与资源支撑、加强全科医生培养、向全科医生开放部分专家号源、享受优先预约的权利，要完善基层医疗卫生机构的药物配备、开展“延伸处方”、实行医保分级报销，要推进信息网建设、实现医疗机构间的信息互通。因此，在“1+1+1”签约分级诊疗模式下，潍坊社区卫生服务中心与上海交通大学医学院附属仁济医院(仁济医院)协同合作，建立了2型糖尿病“全科-专科”分级诊疗协作管理模式。本研究主要介绍了该模式的开展情况和效果，以期为构建急慢分治、上下联动的分级诊疗模式提供参考，为对居民进行系统化干预和规范化健康管理提供借鉴。

    1 2型糖尿病“全科-专科”分级诊疗协作管理模式

    1.1 主要工作模式 由潍坊社区卫生服务中心与仁济医院协同合作，以2型糖尿病为出发点，在潍坊社区卫生服务中心建立糖尿病工作室，设立“仁济-潍坊”糖尿病专病工作室，尝试构建急慢分治、上下协同的糖尿病社区连续管理模式。主要内容包括：(1)根据患者的疾病进程进行分层管理，由仁济医院内分泌科医生和潍坊社区卫生服务中心全科医生就分级诊疗标准达成共识，并确定具体可操作的转诊流程。(2)在潍坊社区卫生服务中心设立专门的糖尿病专家门诊，由内分泌科医生和全科医生在约定时间共同出诊，以签约家庭医生为主体，由内分泌科医生进行指导和补充。专家门诊重点预约接诊参与“1+1+1”签约且糖化血红蛋白(HbA1c)控制不理想的患者。(3)安排内分泌科医生到社区卫生服务中心授课；定期进行疑难病例讨论，病例相关资料由全科医生准备，由内分泌科医生参与点评和指导。(4)根据相应分级诊疗标准和患者实际情况，为其提供在仁济医院和“仁济-潍坊”糖尿病专病工作室之间的轮转服务 ......