深圳市医师协会内分泌代谢病科医师分会

    1 分级诊疗背景、原则、目标与依据

    1.1 背景 建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义[1]。

    2015-09-11，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》〔国发办(2015)70号〕[1]以部署加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序就医格局，提高人民健康水平，进一步保障和改善民生。《意见》强调，要加强组织领导，明确部门职责，强化宣传引导。自2015年始，所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点，重点做好糖尿病、高血压分级诊疗试点工作。

    糖尿病是最常见的“非传染性”慢性病之一，其主要危害是微血管并发症(如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等)和大血管并发症(冠心病、脑卒中等)[2]。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和高凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者急慢性并发症的风险；对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效减轻国家的疾病负担[3-5]。

    深圳作为经济特区，是最早开展社区卫生服务工作的城市之一。早在1996年就开启社区健康工作，经二十年发展，目前深圳市社区卫生服务中心共有613家，已实现社区全覆盖，为老百姓看病就医、健康保障做出了重大贡献[6]。

    流行病学研究显示，中国成年人糖尿病患病率达11.6%，患者超1亿，约占全球1/3[7]。据2015年人口调查，深圳市常住人口1 137.87万人。据此推算，深圳市成年人糖尿病患者总数约94.4万。但目前深圳市糖尿病专科医生约250名，糖尿病总体血糖管理水平亟需提高。据2013年“3B研究”，即便是专科医生，糖尿病患者糖化血红蛋白(HbA1c)<7%的达标率也仅有40%[8]。因此笔者坚信，中国2型糖尿病防治指南[9]所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术若能在一级医疗机构中实施，可显著改善这一严峻现状。

    1.2 社区医生权限原则 以患者为中心，同质化医疗照顾，实现医疗供给可及，达到“简、廉、便、全、益”的目的，是糖尿病分级诊疗的总原则。具体而言：

    其一，以患者为中心的安全、全面获益原则。建立“以人为本的优质一体化服务(PCIC)”新模式，达到以糖尿病患者为中心，引导患者践行为策略，持续改善糖尿病心血管结局 ......