白煜佳，许顶立

    心力衰竭是一种常见的临床综合征，预后不良，医疗费用高。及时诊断心力衰竭对于优化治疗很重要，但心力衰竭的早期诊断比较困难。欧洲心血管初级保健学会(European Primary Care Cardiovascular Society，EPCCS)对目前的心力衰竭诊断策略和管理进行了讨论，并基于最新的临床证据制定了新的指导意见[1]。根据该指南的建议，以指导欧洲全科医生改善基层医疗心力衰竭患者的诊断和管理，促进全科医生在管理心力衰竭患者整体健康状况方面发挥关键作用。

    1 认识心力衰竭，积极发现心力衰竭患者

    2016年更新的欧洲心脏病学学会(ESC)指南将心力衰竭定义为“静息或劳累后有典型症状(如呼吸困难、关节肿胀、疲劳)，可伴有典型体征(如颈静脉压升高、肺部湿啰音、外周水肿)的结构和/或心功能异常引起的心输出量减少和/或心内压升高”的临床综合征。并对心力衰竭的分类进行了调整，根据射血分数将心力衰竭调整为3类：射血分数减低的心力衰竭(左心室射血分数<40%)，射血分数中间范围的心力衰竭(左心室射血分数为40%～49%)和射血分数保留的心力衰竭(左心室射血分数≥50%)[2]。由于早期心力衰竭症状的非特异性，早期心力衰竭诊断很困难。对于此种症状不典型以及无症状的心室功能障碍患者，特别是包括慢性阻塞性肺疾病或2型糖尿病患者，尤其是老年高危患者，积极地进一步筛查有利于心力衰竭的诊断。

    2 基层医疗全科医师的诊断指导

    无论是射血分数减低的心力衰竭还是射血分数保留的心力衰竭，诊断的重点在于鉴别心脏泵功能不足。

    2.1 病史采集：需要注意的症状和体征 心力衰竭患者常见的重症状包括呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、运动耐量降低、疲劳、运动恢复时间增加、水肿。由于大部分症状与液体潴留相关，在某些情况下，如患者使用利尿剂控制血压时，早期的心力衰竭症状可能不明显。常见的体征如肺部湿啰音、踝关节水肿、颈静脉压升高同样与液体潴留相关。舒张期奔马律有利于帮助判断心力衰竭的诊断。其他的体征还包括心脏扩大、心尖搏动向外侧移动以及心动过速。此外，心脏杂音既可能是导致心力衰竭的原因，也可能是心力衰竭进展后的结果，是心力衰竭患者查体时应该重视的体征。值得注意的是，早期心力衰竭患者的症状有可能是一过性的，并非一直存在。此外，患者的病史还应当留意有无其他心脏病的因素，尤其是陈旧性心肌梗死、2型糖尿病以及高血压病史。

    肺部哮鸣音是一个值得注意的不典型体征。约35%的老年急性心力衰竭患者的最初表现为喘息发作[3] ......