李云婧，刘一存，于常英

    当前，我国约有400万例心力衰竭患者，其患病率随年龄增高而显著上升，65～74岁老年人慢性心力衰竭患病率达1.3%，严重影响患者身体健康和生活质量[1]。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[2]突出了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭药物治疗中的地位，同时强调了对心力衰竭患者疾病管理的重要性。老年慢性心力衰竭患者合并症多、社会支持差，由社区医生、护士对其实行规范化药物治疗以及自我管理尤为重要。本研究旨在探索社区管理-自我管理模式在提高老年慢性心力衰竭患者自我管理水平、降低心血管事件发生率、改善生活质量方面的价值。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 纳入标准：(1)收缩性心力衰竭〔左心室射血分数(LVEF)≤45.0%〕或LVEF正常的心力衰竭〔LVEF>45.0%且N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)>1 500 ng/L〕；(2)纽约心功能分级(NYHA分级)Ⅱ～Ⅳ级；(3)年龄≥60岁。排除标准：(1)认知功能障碍；(2)恶性肿瘤晚期；(3)不愿意加入本研究并进行相关随访；(4)无法进行交流和沟通。终止标准：研究期间不愿继续随访或由于各种原因死亡。连续选取2014—2015年于秦皇岛市第一医院全科医疗科出院的慢性心力衰竭患者200例为研究对象，根据随机数字表将患者分为干预组(100例)和对照组(100例)。研究对象对本研究知情同意，并签署知情同意书，本研究通过秦皇岛市第一医院伦理委员会审核。

    1.2 干预方法

    1.2.1 干预组 社区门诊随诊干预：(1)根据患者长期居住地址，由就近的社区卫生服务中心对患者提供社区门诊随诊。出院后1周内开始第1次上门随访，并督促患者出院2周时第1次社区门诊复诊。病情平稳者每月1次上门随访，随访内容包括测量血压、心率及用药指导。每3个月进行1次社区门诊复诊，进行心电图及生化检查。病情变化或调整药物剂量者每周1次上门随访，并依据病情随时至社区门诊复诊，必要时转本院住院治疗。如患者未按时进行社区门诊随诊，则电话督促。(2)由专门从事心力衰竭工作的全科医疗科医生对社区门诊医生、护士进行培训，社区门诊以《中国心力衰竭治疗指南2014》[2]为指导，提供药物治疗调整、患者和家庭成员咨询等服务，记录每次就诊情况，更新患者个人健康档案。

    自我管理干预：(1)出院前患者接受当面的健康教育，并发放由营养学、心理学专家与专科医生共同编写的健康教育资料，内容涵盖症状管理、药物治疗、饮食限水、活动休息、压力管理和寻求支持等教育模块 ......