吴川杰，宋海庆

    在过去的5年内，缺血性脑卒中急性期诊疗发生了巨大变化。基于新的证据，2018-01-22至2018-01-24，在美国洛杉矶举行的国际卒中大会(ISC 2018)上发布了《2018 ASA/AHA急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》[1]。该版指南主要是对《2013 ASA/AHA急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》[2]和《2015 ASA/AHA急性缺血性卒中血管内治疗早期管理指南》[3]的更新。新版指南共做出218条推荐，其中45条(20.6%)推荐修订(revise)自既往指南，58条(26.6%)推荐改写(reword)自既往指南，新增推荐高达61条(28.0%)，仅有54条(24.8%)推荐与既往推荐相比无变化。高达约75%推荐内容的变化也使此次新版指南成为历史上更新幅度最大的指南之一。本文以新版指南主要更新内容为基础，并结合我国实际情况进行详细地解读，以期为我国神经科临床实践提供帮助。

    1 机械取栓是近年来急性缺血性脑卒中治疗最大的进展

    绝大多数缺血性脑卒中的病理生理学变化是供应脑组织的动脉血管急性闭塞，导致对应的脑组织缺血缺氧，并最终导致脑组织坏死，出现神经功能障碍。自从“缺血半暗带”理论[4]出现后，人们一直在探索通过使闭塞的血管恢复再通挽救缺血半暗带，从而达到治疗急性缺血性脑卒中的目的。在许多的再通治疗方法中，通过机械的方法直接将堵塞血管的血栓取出似乎是理论上最直接最有效的方法。然而，机械取栓治疗并非一帆风顺。基于不同取栓装置的初步研究结果[5-8]，2013版指南[2]推荐：对于经过筛选的患者，Merci、Penumbra、Solitaire FR和Trevo取栓装置单独使用或与药物溶栓联合使用有助于达到血管再通，但是尚不确定其是否能够改善患者的预后。应该继续通过随机对照研究确定这些装置改善患者预后的效果。

    随后发表的3项评价机械取栓效果的大型随机对 照 临 床 研 究(IMS Ⅲ[9]、SYNTHESIS[10]、MR RESCUE[11])均未发现机械取栓能够显著改善患者的临床预后。随着取栓器械的发展进步，新一代取栓装置逐渐用于临床，人们对机械取栓治疗认识也逐渐深入。2015年，以MR CLEAN研究[12]为代表的5项大型研究[12-16]一致得出：对于合适的患者，机械取栓治疗优于传统治疗。5项研究的荟萃分析显示，71%的患者通过机械取栓获得了闭塞血管的再通，机械取栓使3个月良好预后的比例从26.5%提高至46.0%〔OR=2.71，95%CI(2.07，3.55) ......