张昊，高黎黎，薛冰，蔡雷*

    随着腔镜影像学技术的进步和导丝、内镜等附件设备的发展，经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)操作成功率显著提高。但面对患者复杂多变的解剖结构，如十二指肠降部内侧壁乳头旁憩室及Oddi括约肌功能紊乱(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)等，ERCP仍是一项极具挑战性的临床常用技术[1]。术中选择性插管被认为是ERCP的基础，反复长时间插管会增加术后并发症的风险，甚至导致ERCP的失败[2]。本研究回顾性分析了近5年上海市浦东医院普外科行ERCP患者的临床资料，探讨ERCP选择性插管困难的影响因素，为评估患者手术风险、较早设计出合理的应对策略提供参考依据。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)术前证实为胆系疾患，需行ERCP诊疗操作；(3)接受常规方法(切开刀辅助导丝插管)，经十二指肠主乳头选择性胆管插管；(4)手术均由高级职称专业医师操作，术前均签署知情同意书。排除标准：(1)二次行ERCP者；(2)行改变十二指肠乳头解剖结构手术者；(3)单纯胰管插管未行选择性插管者。选取2012—2016年上海市浦东医院普外科首次行ERCP患者1 120例，按照是否出现插管困难将其分为插管顺利组(918例)和插管困难组(202例)。本研究经上海市浦东医院医学伦理委员会批准。

    1.2 手术方法 术中常规操作：在ROVI-8型数字减影血管造影(DSA)机(IBA公司)的辅助下，采用CV-260内窥镜主机(Olympus公司)，使用三腔乳头切开刀(Olympus公司)辅助斑马导丝(长度145～260 cm，0.035/0.025 inch，Cook公司)插管，将十二指肠镜(TJF260型，Olympus公司)进至十二指肠乳头处，观察乳头形态及周围憩室情况。插管采用导丝超选技术，以切开刀代替造影导管(Cook公司)，导丝插入切开刀中沿胆管方向插管，插管器械进入内镜孔道后开始计时。反复插管>5次或总插管时间>10 min为选择性插管困难。选择性插管困难时选择行预切开〔针状刀(Cook公司)预切开、经胰管胆管括约肌预切开〕、双导丝(Terumo公司)术、更换导丝、长镜身技术等辅助策略处理。长镜身技术为插管过程中，下推内镜镜身，可见十二指肠镜身沿胃大弯盘旋；推力继续使镜身沿十二指肠外侧壁向下滑动，缩短镜头与乳头位置的距离，此时镜身在体位长度85～90 cm[3] ......