胡述立，汤浩，范学朋

    本研究价值：

    本研究可以指导临床医生在慢性阻塞性肺疾病加重期(AECOPD)患者拔除气管插管后，选择经鼻高流量氧疗(HFNC)还是无创正压通气(NPPV)，为序贯氧疗提供一个可行性的参考标准。

    慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者拔管后容易再次出现呼吸衰竭，目前有3种无创方式可以增加AECOPD患者拔管后氧合指数(OI)，即普通氧疗、经鼻高流量氧疗(HFNC)、无创正压通气(NPPV)。首选治疗是传统的NPPV，其可给患者提供一定的呼气末正压通气(PEEP)水平和气道正压，改善心肺功能及OI。但多数患者对NPPV耐受性差，并发症多(如易发生胃肠胀气、误吸、不易排痰等)，从而增加了NPPV应用风险。目前HFNC开始应用于AECOPD患者拔管后，在ICU的普通患者中，与常规氧疗相比，HFNC在拔管后可更好地改善氧合作用和增加患者舒适性[1-2]。然而，支持HFNC在具有二次气管插管的高风险患者中〔急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分在拔管时>12分〕使用的证据是不充分的[3]。国内学者研究发现，患者APACHEⅡ评分>15分，医院感染发生率、病死率增高[4]。因此，本研究根据APACHEⅡ评分将患者分为3个级别，观察对比HFNC和NPPV分别与APACHEⅡ评分联合预防老年AECOPD拔管后发生呼吸衰竭的情况，以期为临床医生在老年AECOPD拔管后预防呼吸衰竭提供依据。

    1 对象与方法

    1.1 纳入、排除标准 纳入标准：患者常规拔除气管插管24 h内符合以下条件，(1)意识基本清醒〔格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow)评分≥13分〕，有呛咳反射，可自主排痰；(2)出现急性呼吸衰竭〔呼吸急促且呼吸频率(RR)>30次/min，充分氧疗后动脉血氧分 压(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 或 OI≤200 mm Hg，或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mm Hg且pH 值 <7.35〕；(3)血红蛋白(Hb)≥80 g/L；(4)无NPPV使用禁忌。排除标准：血流动力学不稳定〔动脉收缩压<80 mm Hg或心电图提示心肌缺血、严重心律失常等〕；严重心功能不全〔左心室射血分数(LVEF)<25%〕；意识障碍；误吸危险性高、不能进行有效咳痰；合并其他器官功能障碍(休克、消化道穿孔或大出血及严重脑部疾病)；未引流的血气胸、纵隔气肿；拔管24 h内再次气管插管；脓毒症[5]。

    1.2 研究对象与分组 选取2014年12月—2016年11月于武汉市第一医院重症医学科行气管插管的符合研究标准的120例老年AECOPD患者为研究对象 ......