付晶，崔华欠，夏瑶，赵瑞瑞，周光清，张龙生

    PRECEDE-PROCEED模式是美国著名健康教育学家GREEN等[1-2]创立并逐步完善的健康教育与健康促进模式。PRECEDE-PROCEED模式将PRECEDE(教育诊断和评估中的倾向、促成和强化因素)与PROCEED(教育和环境干预中的政策、管理和组织策略)有机结合，形成完整的理论框架。《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》中强调要逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担[3]。本研究以PRECEDE-PROCEED模式为指导，以社区健康管理理念为基础，首先通过社会学诊断、流行病学诊断、行为与环境诊断、教育与组织诊断、管理与政策诊断5个方面对社区居民进行系统诊断，并将影响社区慢性病患者健康的相关危险因素归类为倾向、强化及促成因素；然后由社区全科医生和健康管理师通过整合社区现有资源，制定健康教育计划，利用现代媒介和信息化系统，从这5个方面对社区慢性病患者进行全面干预，打造慢性病社区健康管理家园；最后再从过程、影响、结果3个层次对城市社区慢性病健康管理进行评价，建立科学、量化的慢性病管理效果评价指标体系，以此提升社区慢性病综合防治效果，改善居民健康状况。

    1 PRECEDE-PROCEED城市社区慢性病健康管理模式

    1.1 系统诊断

    1.1.1 社会学诊断 广州市天河区车陂街为城乡接合部，辖区面积5.6平方千米，设有旭景、天雅、东圃等13个居委会。车陂街社区卫生服务中心是广州市首批12家政府公办社区卫生服务机构之一，“车陂街社区居民电子档案”显示，辖区内有常住人口106 802例，其中户籍人口有37 679例；男性居民占51.84%，女性居民占48.16%。车陂街社区内共有医疗卫生机构4家，社区居民可在15 min内到达最近的医疗机构，交通便捷，就医方便，可以满足社区居民医疗、预防、康复、健康教育及计划生育指导等基本卫生需求。

    1.1.2 流行病学诊断 “车陂街社区慢性病患者电子健康档案”显示：车陂社区居民慢性病患病率为10.10%(10 787/106 802)，排在前4位的疾病分别为高血压、冠心病、糖尿病、颈椎病，且这4种慢性病人数占慢性病患者总人数的20.00%(2 157/10 787)。由此可知，高血压、冠心病和糖尿病是威胁社区居民健康的主要原因。

    1.1.3 行为与环境诊断 通过2015年社区对2 078名居民进行抽样调查，结果显示社区居民与慢性病有关的危险因素主要为膳食失衡(34.12%，709/2 078)、吸烟(31.62% ......