李舍予

    糖尿病作为世界范围内重要的慢性非传染性疾病，受到社会各界的广泛关注。随着研究成果的不断发表，糖尿病领域的知识积累非常迅速，而相关指南更新也相对其他领域更快。2018年1月，美国内分泌医师协会(AACE)/美国内分泌学会(ACE)发布了新一版的《2型糖尿病综合管理策略》(以下简称《管理策略》)[1]。AACE/ACE作为由美国内分泌、糖尿病领域临床医生组成的学术团体，每年发布的《管理策略》与临床实践高度契合，可执行性强，深受美国乃至海外临床医生的推崇。与此同时，AACE/ACE关于糖尿病等代谢疾病的临床实践指南又以“激进”和“超前”著称。虽然AACE/ACE《管理策略》主要是针对美国临床医生撰写，但其中很多思路非常值得我国医务工作者参考。为此，本文就2018年版《管理策略》的糖尿病诊疗思路及更新做简要介绍和解读。

    1 更新要点

    2018年版《管理策略》与2017年版[2]相比更新内容较少，其中糖尿病管理原则从2017年的14条简化为2018年的10条，其他调整内容主要基于近期发表的大型临床试验和美国食品药品监督管理局(FDA)一些最新的重要声明，内容则集中于药物安全性领域。

    2 糖尿病管理原则

    糖尿病管理原则是AACE/ACE《管理策略》的重中之重。在经历了几年的不断增补后，2018年版《管理策略》将原有条目综合简化为10条，部分保留条目的表达也做出了一些语言上的调整。这10条原则包括：(1)生活方式干预为基础(贯穿始终)；(2)避免低血糖；(3)避免体重增加；(4)个体化血糖目标；(5)在安全可及的前提下将糖化血红蛋白(HbA1c)降至6.5%以下或尽可能使其处于参考范围；(6)治疗方案选择应考虑到患者起始HbA1c、糖尿病病程和肥胖状态；(7)治疗方案选择应考虑到改善患者的心脏、脑、肾脏状态；(8)务必同时治疗合并症；(9)尽快达标(达标之前随访间隔不超过3个月)；(10)治疗方案选择应考虑到方案的简单易用性和患者的承受能力。相对2017年版《管理策略》，2018年版《管理策略》条目内容更为精练，部分原有条目被合并重组，且在原有基础上新增了第5、7、9个条目。

    值得一提的是，既往版本AACE/ACE《管理策略》关于成本和方案简化程度的大段描述被合并成为第10条原则，但这个调整并不意味着这两个方面内容不重要。其中方案的简单易用性更强调从患者的角度考虑这个方案的可行性，例如如果口服药物可以使血糖达标，注射胰岛素的方案就因为相对复杂而不作为首选了；同理，如果单药治疗能够达标 ......