林芬，吴允章，林海南

    随着人口老龄化程度的加剧以及肥胖发生率的增加，高血压、糖尿病发病率呈逐年上升趋势[1-3]。高血压、糖尿病是慢性终身性疾病，若没有得到及时正确的治疗，则会累及心、脑、肾、眼等脏器和器官，引起严重的急慢性并发症，从而进一步危害患者身体健康和生命质量，也加重了患者家庭经济负担和社会负担[4]。为减少高血压、糖尿病患者并发症发生率、提高慢性病管理效果，2015年福建省厦门市在推进分级诊疗的过程中着力打造“三师共管”。即三级医院的专科医师、基层医疗卫生机构的全科医师和健康(慢性病)管理师，以患者为中心，将医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、慢性病的防治及康复紧密结合，充分发挥各自优势，履行各自职责，将在医院诊疗后病情稳定下转到基层医疗卫生机构的以及在基层医疗卫生机构发现的慢性病(高血压、糖尿病等)患者，通过家庭医生签约服务，纳入患者形成网络，实现在专科医师的指导下，全科医师、健康管理师共同为患者进行全方位、多角度、全程的管理和照护[5]。本研究旨在探讨厦门市高友网、糖友网患者的“三师共管”模式，并进一步评价其实施效果，为改善“三师共管”对高血压和糖尿病患者的管理效果提供参考。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 于2015年7月—2016年7月，选取厦门市思明区嘉莲街道中符合高友网和糖友网入选标准的患者为研究对象，分别为845例和787例。高友网入选标准：(1)符合2010年《中国高血压防治指南》高血压诊断标准[6]的原发性高血压病患者；(2)在嘉莲街道长期居住(时间为1年以上)；(3)自愿加入。糖友网入选标准：(1)符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]中2型糖尿病诊断标准的患者(包括糖尿病前期)；(2)在嘉莲街道长期居住(时间为1年以上)；(3)自愿加入。若患者同时合并高血压、糖尿病，且达到入选标准的可同时入网。高友网、糖友网排除标准：(1)在辖区居住流动性大，不易定期随访者；(2)严重活动障碍，定期到社区卫生服务机构随访有困难者；(3)依从性差者，如工作特殊、合并脑功能减退或中重度痴呆者；(4)长期口服糖皮质激素者；(5)丙氨酸氨基转移酶(ALT)大于参考值的2.5倍，而不能用脂肪肝解释者；(6)有严重肾功能不全者(血肌酐>200 μmol/L)；(7)中、重度精神分裂症者；(8)正在参加其他临床试验者；(9)经研究医生认为不宜参加者。

    1.2 诊断标准 (1)高血压：收缩压(SBP)/舒张压(DBP)≥ 140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[6] ......