肖蕾，张太慧，张雅莉，李家伟

    《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)提出，到2020年基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度[1]。基层首诊是分级诊疗制度的前提和基础，是落实初级卫生保健策略、实现人人享有卫生保健的有效途径，是深化医疗服务供给侧结构改革、解决供需矛盾的重要举措。我国并未强制要求实施基层首诊，因此家庭医生签约服务的覆盖面、质量以及签约人群的依从性对基层首诊的推进起决定作用。《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》(国医改办发〔2016〕1号)发布以来，我国的家庭医生签约服务已取得一定进展。截至2017年底，签约人数已超过5亿，人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过65%[2]，实现了既定目标。但与此同时，居民对家庭医生签约服务的认可度不高、获得感不强[3-5]，这与签约服务落实情况不佳有关。加强服务落实，是进一步扩大签约服务覆盖面的重要前提，也是推进分级诊疗制度的客观要求。本研究拟从供、需双方角度对家庭医生签约服务“签而不约”的原因进行分析并提出相应建议，以期为进一步落实家庭医生签约服务、促进基层首诊的政策制定提供参考。

    1 家庭医生签约服务工作现状

    1.1 基本情况 截至2017年底，我国共有培训合格的全科医生25.3万人(包括培训后未注册和未在基层医疗卫生机构执业的全科医生)，每万人口拥有全科医生1.8人[6]，距“每万名居民拥有2～3名合格的全科医生”的目标尚存在一定差距[7]。按照世界卫生组织(WHO)和世界家庭医生组织(WONCA)每2 000人口配备1名全科医生的建议[8]，我国全科医生缺口至少在45万人左右。根据报道的签约人数和实际注册为全科医生的人数[6]计算，平均每名全科医生签约人数远超过签约服务发展较为成熟的国家(1 000～4 000人)[9]。

    家庭医生签约服务多采取“1+1+1”的模式进行签约[10]。全科医生服务团队分片负责，居民在自愿前提下和团队签约，同时签约1家区级(或二级)医院和1家市级(或三级)医院[10]，由此形成分级诊疗的链条。从服务内容而言，分为基础服务包(免费)和个性化服务包(居民需自付一定费用)。根据既往研究结果：(1)居民对家庭医生签约服务的知晓率有所提高[11]，但对签约服务认知比较模糊，对服务内容和内涵了解不深入[12]；(2)签约率提升较为迅速，但有偿签约率较低[13]；(3)全科医生履约情况有待改善，存在仅提供电话、微信健康咨询服务，甚至未提供任何服务的情况 ......