蒋春红，张研

    医联体、医共体等层级机构联合是当前分级诊疗制度建设的主要政策靶点，医联体在全国范围内，尤其是在县域内已广泛实施。医联体是以二、三级医院为龙头，联合基层医疗服务机构，致力于构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式[1]。医联体纵向整合期望使成员单位资源共享，各司其职[2]，从外部环境上改变两级医生的服务供给行为。但在现实情况中，医生对医联体模式的政策认知和政策目标行为有一定距离，行为变化是一个循序渐进的过程。开展医联体对医院、医生均有影响，在考虑医联体模式对整个体系供给效率提升的同时，也应重视其对医生自身的影响。医联体模式下的一系列制度变化影响医生的工作状态、绩效考核、经济收入、社交和专业能力等，进而影响医生提供医疗服务的质量、效率，甚至是离职倾向。当前研究多关注医联体模式的直接影响，如转诊行为、服务协作以及转诊通道等，对于模式变化下医生的工作状态的影响研究较少。本研究从县级医院医生的角度，剖析医联体模式下医生个体工作状态的变化。

    1 对象与方法

    1.1 调查对象 2017年4—7月，采用整群抽样的方法，选取湖北省分级诊疗开展较早的宜城市人民医院、宜城市中医院、当阳市人民医院、当阳市中医院各临床科室具有1年以上工作经历的临床医生为调查对象，排除医技医师、麻醉医师以及退休返聘、临时聘用或借调医生。

    宜城市与当阳市同属宜昌市的县级市，分别于2012年、2013年开展分级诊疗制度，2015年确定建立医联体，采用信息化支撑下的转诊制度、上下联通的技术支援服务，其中宜城市以医疗集团化管理为手段，宜城市人民医院、宜城市中医院、宜城市妇幼保健院3所市直医疗机构通过并购或新建的方式，在每个镇政府所在地建立1所公立卫生院，建立市属公立乡镇卫生院体系，形成以市直医疗机构为主体，公立卫生院为成员，村卫生室为基础的紧密型医疗团体[3]。当阳市医联体类型属于松散型，但其在转诊制度、技术援助等方面政策实施较好。

    1.2 研究方法 调查研究对象基本情况，包括性别、年龄、婚姻状况、学历、职称、月收入、有无编制、从医时间等。

    采用医务人员工作状态调查表，描述医联体模式下医生的工作状态的变化，包括工作压力、人际关系、专业素质、绩效考核以及经济收入5个部分，采用Likert 7点记分法，-5～7分，每点间隔2分，>2分表示积极影响，0～2分表示影响不明显，<0分表示消极影响。采用LIANG[4]修订的离职倾向量表评价调查对象当前的离职倾向，该量表共3个条目，采用7点计分法，从“非常不同意”到“非常同意” ......