侯 磊，王 欣

    胎儿水肿是指胎儿软组织水肿及体腔积液，超声表现为2处及以上的胎儿体腔异常积液，包括胸腔积液、腹腔积液、心包积液及皮肤水肿，部分胎儿还并发羊水过多或胎盘增厚(妊娠中期胎盘>4 cm或妊娠晚期胎盘>6 cm)。

    胎儿水肿包括免疫性胎儿水肿与非免疫性胎儿水肿(NIFH)。免疫性胎儿水肿是指孕妇对胎儿遗传的父系来源红细胞抗原产生的免疫反应，母体抗体穿过胎盘与胎儿红细胞上的抗原结合，导致溶血、胎儿水肿甚至死亡。由于妊娠前和分娩后注射抗D免疫球蛋白、大脑中动脉血流监测和宫内输血等干预措施的广泛使用，免疫性胎儿水肿的预后在过去几十年中有了很大改善。NIFH指与母体红细胞抗体无关的水肿。NIFH至少占胎儿水肿的85%，发病率约为3/10 000[1]。胎儿水肿病死率较高，且妊娠早、中期的胎儿水肿发病率较妊娠晚期更高[2]。关于NIFH，2014年美国母胎医学会发布了相关指南[3]，我国也于2017年发布了《非免疫性胎儿水肿临床指南》[4]，2018年8月，加拿大妇产科医生协会(SOGC)发布了《非免疫性胎儿水肿的调查和管理指南》(以下简称2018版指南)，其加入了近年来的新研究成果，总结了相关的循证医学证据，对NIFH的临床诊疗具有重要指导意义，本文将对这一指南的具体内容进行解读及分析。

    1 NIFH相关病因研究进展

    与胎儿水肿相关的3个主要机制是宫内贫血、宫内心力衰竭和低蛋白血症。虽然胎儿水肿预后不良，但是某些病因引起的胎儿水肿可以在子宫内给予治疗，并可获得良好效果，这就需要医生全面系统地寻找病因，特别是对于可治疗的或复发性的胎儿水肿。对胎儿进行全面系统的检查后，约60%可在产前明确病因，加上分娩后的检查，病因确诊率可达80%，但仍有15%～25%的胎儿水肿查不到明确病因[1]。一项系统综述分析了225篇相关文章，描述了5 437种NIFH的相关病因，其中主要病因包括：心血管(21.7%)、染色体(13.4%)、血液(10.4%)、感染(6.7%)、胸廓内的疾病(6.0%)、淋巴发育不良(5.7%)、综合征型(4.4%)、尿路畸形(2.3%)、先天性代谢病(1.1%)、胸廓外肿瘤(0.7%)[5]。

    1.1 心血管病因导致的胎儿水肿 心血管病因占NIFH的20%左右，不仅包括心血管结构异常，还包括心律失常、肿瘤、感染引起的心脏功能异常[6]。以往研究显示，影响心脏舒张期充盈的先天性心脏病是最常见的导致胎儿水肿的心血管病因，如左心或右心发育不良、心内膜垫缺损等[7]。心血管病因导致的胎儿水肿多与宫内先天缺陷导致的心力衰竭有关 ......