李 洪，徐明芝，陈汝满，安 娜，白亚飞，黄 杏，王春莉，贺纪清，蔡 莉，曾 欣，韩丽珍

    慢性肾脏病(CKD)患者进入尿毒症期前常因原发病接受免疫抑制剂治疗，多种原因可致细胞免疫和体液免疫低下[1-2]，是肺结核侵犯的主要人群。CKD患者感染结核杆菌后淋巴细胞功能低下，临床症状和影像学特点不典型、痰涂片阳性率低，常以肺外结核为主要表现，故诊断困难。尿毒症患者常就医晚、病情重、缺乏透析前肺结核筛查、以急诊进入透析，临床易将肺结核全身性症状与尿毒症全身性症状、水钠潴留、肺部其他感染混淆，导致结核诊疗延迟、病死率增高。因而如何早期诊断、早期治疗是防控CKD合并结核、改善患者预后的重要前提。

    结核菌素皮试试验(TST)是结核辅助诊断措施，但TST阳性可以在非结核分枝杆菌感染、结核杆菌感染〔隐性结核(LTBI)和结核病〕和接种疫苗时出现，特异度低；MASHAIRAS等[3]在1996年发现的结核分枝杆菌中名为“RD1”的基因序列，在卡介苗菌株和大部分环境中的分枝杆菌基因中缺乏，而RD1编码产生ESAT-6和CFP-10两种特异蛋白，其刺激机体T淋巴细胞产生特异性γ干扰素(IFN-γ)，因而机体再次感染结核杆菌后可采用γ干扰素释放试验检测，其方法有γ干扰素释放试验酶联免疫试管法(QFT)和T细胞免疫斑点试验(T-SPOT)。有研究显示γ干扰素释放试验对维持性血液透析(MHD)合并LTBI/结核病的诊断灵敏度、特异度更高[4-6]，本研究旨在探讨海南省高流行病学情况下QFT和TST对MHD合并结核的诊断及预后判断价值。

    1 对象与方法

    1.1 纳入、排除标准 纳入标准：行MHD时间>3个月；LTBI和活动性结核。排除标准：初次透析、未达到干体质量；不能按照要求完成相关检查；不愿参与研究。

    1.2 研究对象 依据上述标准，选择2013—2015年在海南省人民医院血液净化中心行MHD患者198例为研究对象。患者均按照赫尔辛基宣言签署知情同意书。剔除拒绝行胸部CT检查者、首次TST阴性后未能在计划时间内进行二步法TST者、拒绝抽血进行QFT者，最终共156例患者完成研究。

    1.3 LTBI定义 2015年世界卫生组织(WHO)将LTBI定义为结核杆菌抗原刺激引起的一种持续存在的免疫反应状态，临床无活动性结核表现，但目前无直接检测工具[7]。由于本中心长期反复结核暴露，本研究将胸部CT检查正常和陈旧性结核均视为LTBI，共纳入37例LTBI者。

    1.4 菌阴肺结核诊断标准 依据中华医学会结核病分会2001年《肺结核诊断与治疗指南》[8] ......