高凤娟 ，马鹏涛 ，左庆瑶

    2型糖尿病是需要全科医生重点管理的疾病，也是社区门诊中最常见的疾病之一。2013年我国慢性病及其危险因素监测显示，18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%，而未诊断的糖尿病患者占总数的63%[1]，由此可见我国糖尿病患者数量庞大，糖尿病的一级、二级预防工作至关重要。以全科医生为主的糖尿病社区干预通过对患者的长期、连续、个体化、综合治疗，使患者血糖控制率显著提高，生活质量明显改善，对我国糖尿病的一级、二级预防做出了重大贡献[2-3]。本例患者为1例首诊于社区卫生服务中心的初发2型糖尿病患者，通过问诊、查体、相关实验室检查，依据《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[1]做出临床诊断、危险因素分析、治疗性生活方式干预及规范化药物治疗，患者血糖逐渐达标，最后完成患者全科医疗健康档案(SOAP病历)。本文结合相关指南对该案例诊疗经过进行分析，以期为在岗全科医生或参加“5+3”住院医师规范化培训的全科医生进行糖尿病社区干预提供借鉴。

    1 病例介绍

    1.1 主观性资料(S) 患者，男，44岁，保安。因发现血糖增高4 h于2018-04-27就诊于北京市西城区德胜社区卫生服务中心。患者4 h前于单位自测快速空腹血糖，发现明显增高(具体数值记不清楚)，自诉4个月内体质量下降5 kg，无多饮、多食、多尿。患者无情绪亢奋、心慌、乏力，无恶心、呕吐、食欲下降，无腹痛、腹泻，无发热，无情绪低落、思维迟缓，无视物模糊，无头晕、头痛，无胸痛、心慌，无血尿、泡沫尿，无肢体感觉异常，无间歇性跛行或足部发凉。自发病以来，精神好，睡眠好，二便正常。

    既往史：体健。否认高血压、心脏病、脑血管病及甲状腺疾病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认创伤、手术史。否认输血史。否认药物过敏史。

    个人史：吸烟20年，15～20支/d；偶尔饮白酒，1～2次/月，2～3两/次；主食0.4～0.5 kg/d；不运动；与爱人关系亲密；心情愉快，无社会负担及心理负担。

    家族史：患者父亲、姑姑有2型糖尿病病史多年，用药及血糖控制情况不详。

    1.2 客观性资料(O)

    1.2.1 体格检查 体温(T)：36.5 ℃，脉搏(P)：80次/min，呼吸(R)：16次/min，血压(BP)：120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；身高：175 cm，体质量：80 kg，体质指数(BMI)：26.1 kg/m2，腰围88 cm。意识清楚，营养中等，精神好。皮肤黏膜颜色正常。甲状腺未触及肿大 ......