张军

    妊娠合并心脏病是指妊娠妇女既往有心脏病史或妊娠期间新发心脏病，发病率为0.5%～3.0%[1]，是造成孕产妇死亡的重要原因之一，居于孕产妇死亡的非产科因素的首位[2-3]。这个问题在医疗水平发达的西方国家表现更为突出，妊娠合并心脏病已经成为孕产妇死亡的主要原因[3]。新近数据表明妊娠期心血管疾病的发病率为1%～4%，病死率约为5%，死亡的主要原因为猝死、围生期心肌病、主动脉夹层、心肌梗死[4-7]。因此提高妊娠合并心脏病的诊治及管理水平在降低孕产妇病死率、改善母婴结局方面非常重要。

    1 妊娠合并心脏病的多学科(分层)管理的重要性

    1.1 妊娠合并心脏病多学科管理的重要性 妊娠合并心脏病病因非常复杂，伴随妊娠发生的血流动力学改变、凝血机制变化、妊娠并发症等会加重原有疾病，妊娠合并心脏病的诊治涉及妇产科、心内科、心外科、麻醉、重症等诸多临床专业领域，各领域的医生除了对本专业问题进行纵向诊断、决策、处理外，对其他相关专业问题也需要了解，判断并根据妇女妊娠期的特殊性等进行横向科学管理，而各学科之间如何沟通、有效合作是妊娠合并心脏病诊治的关键。如：首都医科大学附属北京安贞医院大血管团队妊娠合并主动脉夹层相关研究表明，自开展主动脉外科、产科、新生儿科多学科合作以来，救治合并主动脉夹层孕产妇能力明显提升，1998年6月—2015年2月收治的25例合并主动脉夹层孕产妇中12例由产科、主动脉外科同台治疗，孕晚期分娩的新生儿活产率达 100%[8]。

    1.2 妊娠合并心脏病分层管理的重要性 2002年9月—2014年3月心血管重症妇产医学中心对先天性心脏病伴重度肺动脉高压孕产妇的研究显示，12例死亡病例中11例由外院或外地转入、未行正规产前检查，仅有1例孕14周时于本中心行初次产前检查，但隐瞒了病情未能及时完善检查[9]。这说明规范的孕前检查及必要时的分层诊疗至关重要，如能早期识别并按照诊断评估正确分层管理，尽早入院监测治疗或终止妊娠，或许可以避免死亡。并非所有心脏病患者妊娠属于极高危的妊娠，分层管理的概念是对这类患者最基本的管理理念，孕前、孕早期的识别，诊断和风险评估应该在基层、社区保健及有妇幼保健单元的机构进行。按照目前的中国国情，在孕前咨询和管理方面并不尽如人意，虽然没有具体的数据统计，但在临床中发现前来就诊的患有严重心脏病属于妊娠禁忌证的妊娠患者并不少见，所以孕早期的诊断评估非常重要。妊娠患者主要在社区全科及妇产科就诊，接诊医生(主要是全科和妇产科医生)应对患者的心脏病给予重视，应询问病史、行体格检查，必要时给予辅助检查(如心电图、超声心动图、心脏血清学指标检查等)避免漏诊 ......