刘思，尹耕

    随着我国社会经济快速发展，人们对于健康的要求也出现了质的转变，从过去有病治病，减少因病致残和致死转变为要求全面健康生活为目的。我国《“健康中国2030”规划纲要》明确指出“共建共享，全民健康”的战略主题，其核心即以人民健康为核心[1]。《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》显示，威胁我国居民健康的主要疾病是慢性非传染性疾病(简称慢性病)，包括心脑血管疾病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等[2]。慢性病的发生、发展和流行与国家社会经济发展、环境改变以及生活方式的变化密切相关。我国正处在飞速向现代化、工业化社会转型阶段，伴随现代化进程所带来的不利健康影响，如各种慢性病危险因素、人口老年化问题，均是我国现在以及未来面临的潜在健康威胁。如何应对慢性病对我国社会以及全民健康的影响是我国政治经济生活中的一个重大问题，同时也决定了十九大确定的2020—2035年在全面实现小康基础上实现社会主义现代化乃至在本世纪中叶建成富强民主文明和谐美丽的社会主义现代化强国战略目标是否实现的关键因素之一。因此，科学建立和践行慢性病管理系统和模式将有助于有效管理慢性病，最大限度减少慢性病的威胁和损害。新医改形势下，疾病分级诊疗管理是核心之一。大型公立医院在新医改的实施中是不可或缺的环节，同样，在慢性病管理中，大型公立医院将如何更好地发挥作用，以及如何在大型公立医院中建立慢性病管理模式，开展慢性病管理模式的研究和实践对于我国建立分级诊疗体制下的慢性病管理均有重大意义。本文旨在系统分析我国慢性病管理领域的最新研究成果，并对大型公立医院内开展慢性病管理的方法、实践和意义进行探讨。

    1 新医改形势下慢性病管理的需求和挑战

    慢性病描述为非传染性，不确定病因，有多种危险因素，潜伏期长，导致功能障碍或残疾，无法治愈[3]。全球每年3 800万人死于慢性病，占全球死亡人数的70%；2012年，美国约一半的成年人患有1种或多种慢性病[4]。中国慢性病死亡人数占全球死亡人数的89%，其中心血管疾病占45%，癌症占23%，慢性呼吸道疾病占11%，糖尿病占2%，其他慢性病占6%[5-6]。慢性病患者常依赖医疗机构控制疾病，医疗费用较高，一定程度上占用了医疗资源。

    慢性病管理机制是一种公共卫生服务，强调和鼓励慢性病患者通过管理其健康状况，从而保持其独立性，维持机体各项功能及能力，提供全面、连续、主动的服务以达到疾病管理、患者教育、连续护理、促进健康的科学管理模式。我国人口老龄化进程不断加快，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，慢性病负担日益沉重 ......