倪婷娟，郭航远

    心血管病具有较高的致死率，多数患者在患病后会出现程度不一的后遗症，如心力衰竭、心肌梗死等，致使患者生活质量急剧下降，给患者本人、家庭乃至社会造成了严重的负面影响。中国心血管病危险因素流行趋势明显，《中国心血管病报告2017》推算中国大陆心血管病现患人数约为2.9 亿，心血管病死亡人数占农村人口的45.01%，占城市人口的42.61%，约占所有死亡人数的2/5[1]。心脏介入手术、冠状动脉旁路移植术手术量逐年增加，同时，需要进行心脏康复的患者也逐年增多。西方临床研究数据显示，二级预防综合干预的介入后心脏康复综合治疗使得冠心病患者1 年内死亡率减少47%，1 年内住院率减少23%[2]；在行心脏康复后，患者的生活质量显著提高[3]。

    面对如此巨大的心血管病患者群，通常术后或急性期后不是在综合医院滞留等待康复，就是在急性期过后出院回家康复。而滞留于大医院将造成大医院出现“压床”现象，而回家康复则可能导致患者错失最佳康复治疗机会。所以，依托社区开展心脏康复工作，是有效治疗和防治心血管病的有利选择，现在已有多项研究表明了社区康复的经济性和有效性[4-5]。但我国社区康复仍处于初级阶段，其治疗技术低、患者对社区医生的信心不足等原因导致社区康复治疗率低[6]，如何吸引患者进行经济、有效的社区康复是亟待解决的问题。据此，本研究建议在大力推行“医疗联合体”的基础上，对心血管病恢复期患者行“康复医联体模式”的社区康复治疗。

    1 紧密型医联体的应用

    2017-04-26，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[7]指出要逐步形成多种形式的医联体组织模式。区域医疗联合体(MHS)(简称医联体)，指遵照区域卫生规划，将同一个区域内的医疗资源整合成纵向的医疗集团，由1～2 所大型公立医院联合若干二级医院和社区卫生服务中心组成，实现引导患者分层就诊，促进上级医院带动下级医院发展，形成上下联动、分工明确、协作密切的城市医疗卫生服务体系。据调查，在医联体模式下，全膝关节置换术患者术后早期从综合性三级甲等医院转诊到医联体内的二级康复医疗机构接受康复治疗，有利于患者术后康复，且能够缩短术后住院天数，降低医疗费用，有助于缓解医疗资源紧张的局面，优化医疗资源配置[8]。医联体模式下综合康复措施治疗的费用较低，但是效益高，能有效改善脑卒中患者的运动功能和生活质量，因而具有良好的成本-效价比，可考虑在政策支持下探索推广[9]。其他学科的医联体康复模式的成功典例为推行心脏康复医联体提供了实践支持。在医联体模式下，患者在医联体上级医院术后及急性期后早期出院 ......