黄华磊，李莉，徐永清，赵瑞娥，陆斌，李勤，衡燕红，董红芳，张伟，任元鹏，朱凤兰，吴爱勤

    防治糖尿病的关键在于积极预防、早期诊断和尽早规范化干预。有研究显示，我国门诊2型糖尿病(T2DM)患者血糖达标率仅32.6%[1]；在心血管风险因素控制方面，中国T2DM患者血糖、血压、血脂达标率分别为47.7%、28.4%和36.1%，仅5.6%的患者2项指标均达标[2]，中国糖尿病患者血糖控制现状及临床合理用药情况不容乐观[1-3]。因此如何提高T2DM患者血糖、血脂、血压达标率和合理用药是亟待解决的重要问题。从国内外的经验而言，依托社区开展防治工作，是预防和控制糖尿病最有效的选择[4-6]。本研究在借鉴厦门“三师”共管模式[7]和上海六院医院-社区一体化模式[8]基础上，对社区糖尿病患者进行多学科联合管理，即在社区卫生服务站组建由全科医生、糖尿病专科医生、营养师、心理咨询师和运动康复理疗师共同参与的家庭医生服务团队，通过多学科联合干预方案观察社区糖尿病患者干预前后心理、生理等指标改善情况，旨在丰富家庭医生签约服务内涵，为社区糖尿病系统化干预和规范化健康管理提供借鉴。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 2017年1月—2018年1月在太仓经济开发区社区卫生服务中心下属太平和惠阳两家社区卫生服务站管理随访的T2DM患者中，选取222例患者作为研究对象。采用抛硬币法分为干预组和对照组。干预组110例，其中男60例、女50例，平均年龄(68.3±5.1)岁；对照组112例，其中男54例、女58例，平均年龄(68.2±5.4)岁。两组患者的性别、年龄比较，差异无统计学意义(χ2=0.890，P=0.345；t=-1.043，P=0.572)。

    1.2 纳入标准 (1)明确诊断为T2DM；(2)患者知情同意，能够配合研究和完成问卷调查；(3)年龄20～75岁；(4)无精神疾病既往史和家族史。

    1.3 排除标准 (1)1型糖尿病、妊娠糖尿病、继发糖尿病、葡萄糖耐量异常；(2)糖尿病病情不稳定，合并其他严重并发症如脑血管意外、肾脏损害、严重心律失常、心动过速、心力衰竭、不稳定心绞痛等；(3)精神疾病。

    1.4 管理方法 患者全程由社区全科医生管理，患者均签署知情同意书。两组患者均采用个体化药物治疗。干预组采用运动、营养指导、血糖觉察训练、心理干预等多学科联合干预。对照组采用常规管理模式。

    1.5 家庭医生团队分工 专科医生：对患者根据实验室检查结果制定个体化降糖方案，与患者每月面对面交流1次。全科医生：全程跟踪随访管理患者 ......