黄翠玲，寿涓，李娅玲，刘瑶，李娜娜

    1.361015 福建省厦门市，复旦大学附属中山医院厦门医院全科医学科 2.200032 上海市，复旦大学附属中山医院全科医学科 3.200122 上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心

    2015年9月《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70 号)中明确指出，到2020年，逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制度[1]。上海市为构建分级诊疗体系，与家庭医生制度相结合，以≥60 岁的老年人为主体，以自愿签约及优质服务为基础，于2015年3月发布 《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》(沪府办发〔2015〕6 号)[2]，启动了新一轮社区卫生服务综合改革，推行渐进性的“1+1+1”医疗机构组合签约策略(“1+1+1”签约)。所谓“1+1+1”签约就是通过家庭医生签约平台，居民任选上海市 1 家社区卫生服务中心、1 家区属医疗机构、1 家市属 医疗机构进行签约[3]。自2015年以来，“1+1+1”签约 陆续在上海市各个社区卫生服务中心启动试行，现有16 个区、232 家社区卫生服务中心已实行“1+1+1”签约。目前关于“1+1+1”签约现状的研究，主要是以单中心、问卷调查为主的定量研究[4-5]，缺乏多中心的定性研究。本研究通过对上海市社区卫生服务中心“1+1+1” 签约实施状况的定性研究，分析政策实施过程中 遇到的问题，为上海市进一步推进“1+1+1”签约提供参考建议。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 采用中心城区、郊区分层抽样及方便抽样的原则，选取3 家位于城区、3 家位于郊区，均为复旦大学附属中山医院全科定点带教的社区卫生服务中心。采用目的抽样法在每家社区卫生服务中心选取4 位医务人员，包括医务科长、团队长、中级职称及初级职称的家庭医生，共24 人。选取的所有医务人员对本研究知情同意并签署知情同意书后接受访谈。

    1.2 方法 本研究调研时间为2017年7—9月，共两部分：一是向医务科长咨询目前该社区“1+1+1”签约的实施状况，包括开始推行时间、签约率、签约方式、宣传策略、4 项主要优惠政策(长处方、延伸处方、预约上级医院号源、转诊)实行状况、家庭医生“1+1+1”签约的服务内容。其中，签约率=签约人数/常住人口×100%，常住人口为居住在本乡镇街道半年以上的人；签约方式包括门诊签约、上门整人群签约、手机签约、家庭医生工作室签约、体检签约；长处方即稳定期的高血压、糖尿病等慢性病患者可一次性获得4～8 周以上药品处方量[6] ......