祝丽芳，庄俊鹏，赵淑华，李元召，郑淑萍*

    《中国脑卒中防治报告2016》指出，据全球疾病负担研究显示，中国是全球脑卒中危险因素暴露水平较高的国家之一，约94%的脑卒中负担由可控性危险因素造成。在我国，每年新发脑卒中约300万例，每年约有150万人死于脑血管病。存活下来的脑卒中患者中，约70%以上存在不同程度的后遗症[1]。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[2]中指出，住院急性缺血性脑卒中患者发病后1年病死率为11.4%～15.4%，死亡/残疾率为33.4%～44.6%。有调查发现，社区人群中脑卒中高危人群占35.28%[3]。而农村社区卫生资源不足，管理能力弱[4]。因此，积极探索社区家庭医生制团队对农村社区脑卒中高危人群的管理模式[5]，借助医联体[6]，使社区全科医生与辖区专科医院的专家联合，共同管理缺血性脑卒中高危人群，主动地对其进行日常生活、行为、危险因素以及药物的干预，以达到较好的干预效果。为此，本研究采用全专联合干预缺血性脑卒中高危人群，并评估其效果，旨在为全专联合工作的进一步推广提供参考。

    1 资料与方法

    1.1 研究标准

    1.1.1 缺血性脑卒中高危人群筛查标准 缺血性脑卒中高危因素包括以下几方面：(1)有脑卒中家族病史；(2)有高血压病史且长期服用降压药物；(3)长期吸烟；(4)有糖尿病病史且长期服用降糖药；(5)血脂异常；(6)有瓣膜性心脏病或者心房颤动；(7)明显超重或肥胖；(8)每周锻炼次数<3次，锻炼间断、无规律，或者规律运动时间<1年，且锻炼时间<0.5 h/次；如从事中重度体力劳动可以视为经常参与体育锻炼。采集居民基本信息后进行判定，存在上述因素≥3个，既可以判定为缺血性脑卒中高危人群。

    1.1.2 纳入标准 (1)年龄>35岁，男女不限；(2)马陆镇立新村和彭赵村常住居民；(3)意识清晰，思维正常，能回答问卷；(4)签署知情同意书，自愿参与本项研究者。

    本研究价值：

    (1)农村社区开展全专联合干预缺血性脑卒中高危人群的服务模式，有利于将优质医疗资源下沉社区，补充社区卫生资源的不足，提高其医疗服务水平。

    (2)本研究采用全专联合的干预模式，并利用颈动脉彩超检查干预前后颈动脉粥样硬化斑块的变化，得出干预组患者粥样硬化斑块转为不稳定的比例低于对照组。

    (3)全专联合干预可以转变缺血性脑卒中患者部分危险因素，从而减少缺血性脑卒中高危人群，具有一定的临床价值。

    本研究不足之处：

    本研究未加入血糖指标进行观察 ......