徐卫刚，彭德荣，陈晨，孙朝珺，薄海艳，方娅贝

    《中国心血管病报告2017》显示，我国现患冠心病人数约为1 100万，且居民冠心病患病率和死亡率处于持续上升阶段[1]。在二级预防中，冠心病管理关键在于长期而深入地对患者依从性、疾病认识、健康观念、生活方式及家庭环境等多方面因素进行引导和干预[2-3]。社区全科医生因其服务的重心、范围和对象就是居民、家庭和社区，因此具有一定的优势，能够掌握患者疾病各阶段的动态变化。既往研究结果表明，家庭医生社区规范化管理对冠心病经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后患者具有较好的干预效果[4]。但是仅依靠个体家庭医生完成冠心病管理工作具有较大难度。在我国新医改倡导的分级诊疗制度下[5]，本中心初步设计了由专科心脏中心-社区冠心病专病团队联合组建的管理模式，无论患者处于疾病的急性期还是稳定期，其个体始终处于封闭内环慢性病管理路径中。本研究主要介绍了组建家庭医生团队对冠心病患者进行闭环路径管理的具体方法，并对其干预效果进行主观和客观地多维度评价，从而为提高冠心病患者二级预防水平提供参考。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 于2017年1月—2019年1月在上海市彭浦新村街道社区卫生服务中心签约电子健康档案内以单纯随机抽样法抽取冠心病患者236例。冠心病诊断标准参照2010年4月原卫生部发布的卫生行业标准[6]。纳入标准：(1)意识清楚，有较强的语言沟通能力，能够接受干预指令；(2)生命体征平稳，患者或家属知情同意。排除标准：(1)心脑血管事件急性期(急性冠脉综合征、急性心肌梗死、脑卒中等)；(2)既往有精神疾病史、聋哑、痴呆、癫痫等，或合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病。研究经上海市静安区北部医联体市北医院伦理委员会审核批准。

    1.2 干预方法 采用随机数字表法，将纳入患者分为对照组(n=122)和研究组(n=114)。对照组进行冠心病常规诊疗和签约管理，具体诊疗方案参照《社区人群心血管疾病综合防治指南(试行)》[7]，包括建议患者控制危险因素、按照医嘱规律用药、定期随访和病情变化随时就诊、在患者就诊时按需给予必要健康教育等。研究组接受家庭医生团队的闭环路径管理干预。

    1.2.1 家庭医生冠心病综合管理团队的建立 由全科医生、中医医生、家庭医生助理及公共卫生医生组建四位一体模式的冠心病管理服务团队。每支团队包括全科医生6名、中医医生1名、家庭医生助理1名、公共卫生医生1名，以社区卫生服务中心为基地进行冠心病管理工作。所有团队成员参与上海市第十人民医院胸痛中心专项培训或心内科专项进修 ......