孙涛，殷东，张家睿，王真，翟春城，时宇，谢奉哲，王景慧，张淑娥

    当前，我国面临优质卫生资源总量不足、资源供给侧和需求侧不平衡、结构分布不均衡、卫生总费用不合理上涨以及患者无序就诊等难题。此外，区域内卫生服务机构之间协作程度低、资源共享弱、供方的功能失位，条块分割的服务体系以及碎片化服务已经严重威胁到我国新医改进程。对此，国家和各地方政府相继出台了一系列关于推进医疗联合体(医联体)建设和发展的政策文件，试图优化资源的结构性布局，推动形成有序就医格局，实现强基层、补短板、增活力的目标。随着各地区域医联体改革实践的不断深入推进，卫生服务机构主体间的联合与分工协作，发挥了核心医院的人才、技术和设备优势，促进了部分优质医疗资源向下流动，从而逐渐提升了二级与基层医疗机构服务能力，尤其是激发基层卫生服务组织的活力。但受制于行政壁垒、医保、编制、财政、利益博弈、机制匮乏、部分医疗机构的历史遗留问题等多方制约和路径依赖约束，各地普遍存在医联体内部的“联而不通”“整而不合”“重形式轻实质”等情况。在区域医联体联盟合作中突显和衍生出体制束缚、医保支付方式滞后、利益协调分配不清、整合动力与风险共担机制缺乏、治理工具缺失、监督与绩效考核不完善等一系列问题。对此，基于国内医联体实践与理论研究现况，本文从3 方面重点阐述了区域医联体联盟建设情况，即区域医联体联盟的组织形态、内部运营管理、外部主体和环境的支持，最后提出了相应的政策展望。

    1 区域医联体联盟的组织形态

    在理论上，区域医联体的联合形式可以大体分为4 种，包括水平整合、垂直整合、虚拟整合(技术援助和契约式联合)和实体整合(托管、资产重组、院办院管)[1]。但是在实践过程中，这4 种形式也并非相互独立，而是有交集部分的存在，比如在水平整合中也可能有虚拟整合，在垂直整合中也可能有虚拟整合和实体整合。将区域医联体按区域划分，包括城区、农村(即县域)、城乡、跨行政区域医联体；按合作深度、组织模式和产权关系可分为松散型、半紧密型和紧密型三类。松散型、半紧密型主要以技术协议为主要表现形式，核心医院向合作医院提供专家和技术支持，但各医疗机构相对独立，在人事管理、资源共享、利益分配等方面并未涉及；紧密型以产权为纽带，实现人、财、物统一调配，实现经济利益一体化[2]。从实施效果评价来看，紧密型医联体核心医院的改革效益最好、半紧密型核心医院次之、松散型医联体核心医院最次[3]。按主导模式可分为行政主导和市场主导模式，公立医院医联体组建初始多由政府部门牵线、推动形成，社会办医院间及社会办医院与公立医院的联合则主要以自发自愿组建、协商谈判推动 ......