周方励，李舍予

    世界卫生组织(WHO)将肥胖定义为可能导致健康损害的异常或过多的脂肪堆积[1]。1975—2016年，全球成年人肥胖人口由1975年的1亿人增加至2016年的6.71亿[2]。2016年美国内分泌医师协会将肥胖定义为一种疾病[3]。肥胖可显著增加2型糖尿病、高血压、血脂异常、心血管疾病等多种疾病的风险，造成巨大的疾病负担，已成为国际上最严重的公共卫生问题之一。2019年1月刊登的《欧洲实践指南：初级医疗中成年人肥胖的管理》(以下简称《实践指南》)结合欧洲的社区卫生服务体系，从医患沟通、医疗评估和减重治疗三方面为全科医生进行了指导[4]。该指南重点强调了与肥胖患者的沟通、避免歧视和动机性访谈(motivation interviewing，MI)的重要性。此外，指南指出医生应关注患者的心理健康，如提高自尊、身体形象和生活质量。

    1 医患沟通

    1.1 避免歧视 虽然在我国部分地区，肥胖及其相关疾病仍被称为“富贵病”。但在西方社会中，肥胖常与低收入、低受教育程度、低自制力等“负性社会标签”直接关联。这一方面增加了肥胖患者情绪障碍和低自信心的风险，另一方面也使部分全科医生不自觉地将肥胖患者归入“不受待见”的患者人群。调查显示，许多肥胖患者在就诊过程中均会存在“被歧视”感，严重影响到患者的就诊感受、治疗依从性和减重的决心[5]。对肥胖患者的歧视使患者出现自卑、抑郁甚至自杀[6]。因此，在与患者交流过程中，尊重患者是全科医生诊治肥胖的基石。

    如何在就诊过程中避免歧视呢？《实践指南》给出了一些具体的建议。患者的自尊、自我肯定、对身体形象的接纳和幸福感是基本需求。提高患者的自我肯定、使患者接纳自己以后，患者会更加积极地进行情绪管理、饮食行为管理，患者的中长期减重也更有效[5]。部分患者既往存在减重失败的经历，给患者制定一个切实可行的目标，事实上也体现了对患者实际情况的尊重，从而增加患者减重的信心，避免挫败感。在与肥胖患者沟通时，避免不恰当的术语和表达(如伤害性和批判性语言)。结合中文语境，即避免使用“胖子”“肥仔”等歧视性的语言，而采用“肥胖患者”这样不带感情色彩的中性表达方式。

    1.2 MI 肥胖作为一种慢性疾病，与生活方式密切相关。自我管理是减重治疗成败的关键。治疗动机是肥胖患者自我管理最重要的影响因素之一，也是决定减重治疗成功与否以及复胖风险的决定因素之一(即坚持治疗)。这需要全科医生在与肥胖患者接触之初，即对患者的减重动机进行评估和访谈。MI是一种非常有效的沟通技巧，其是一种非评判性的、协作式的讨论方式 ......