陈丹，张昀，周宝桐，关鸿志，曾学军*

    结核性脑膜炎在我国并不少见，但结核性脑膜炎患者的脑脊液中抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体抗体阳性不多见，将有助于增加临床医师对结核感染模拟免疫疾病及抗NMDA受体脑炎等疾病的认识。本院收治的1例结核性脑膜炎继发抗NMDA受体脑炎的老年患者本身体质弱、基础疾病多，入院后新发急性脑梗死、肺部感染，病情复杂、变化迅速且凶险，经多学科合作、早期识别疾病并积极治疗后获得良好的临床结局，本文分析此例患者的诊治经过，希望有助于增加临床医师对类似疾病的诊治经验。

    1 病例简介

    患者，男，75岁，因“发热、头痛2个月”于2016-09-06收入北京协和医院。患者2016年7月开始午后发热，体温最高38.8 ℃，伴前额重度持续性头痛、食欲不振、乏力，无盗汗。自服氨酚咖匹林片症状可缓解，停药后再发。2016-08-10新发恶心、呕吐胃内容物，伴双侧听力及视力下降、饮水呛咳、吞咽困难、构音不清、步态不稳，向右前方倾倒，无口角歪斜、肢体无力等。外院血常规示白细胞计数(WBC)11.3×109/L(参考范围：3.5×109/L～9.5×109/L)，中性粒细胞分数0.90(参考范围：0.50～0.75)。颅脑常规磁共振成像(MRI)：脑白质脱髓鞘。超声心动图：未见瓣膜赘生物。静脉抗感染治疗无效。2016-08-25本院门诊查结核分枝杆菌T细胞斑点试验(Tuberculosis bacillus T cell spot test，T-spot.TB)A+B：300+476斑点形成细胞/每106外周血单个核细胞(spot forming cells/106peripheral blood mononuclear cells，SFC/10S6MC)。布氏杆菌凝集试验(-)。补体、免疫球蛋白、抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、肌酶谱均未见明显异常。主动脉计算机断层成像血管造影(computed tomograph angiography，CTA)(见图1)：主动脉及其分支管壁多发粥样硬化改变，管腔内见附壁血栓；右侧锁骨下动脉起始段中重度狭窄。喉镜示左声带麻痹。自起病以来，无皮疹、关节痛、雷诺现象、口腔或外生殖器溃疡，精神、饮食欠佳，睡眠可，每2～5 d排稀糊便1次，小便正常。近2个月体质量下降5 kg。既往史：2型糖尿病、脑梗死(遗留双侧听力下降)、双眼老年性白内障。个人史：40余年吸烟及饮酒史。家族史：哥哥因脑梗死去世，母亲及弟弟因心肌梗死去世。入院体格检查：体温38.2 ℃，脉搏100次/min，血压98/55 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) ......