白雪杉，林国乐

    2019-03-15 美国国立综合癌症网络(NCCN)在线发布了2019.V1 版《NCCN 结直肠癌诊治指南》，本文主要对比了2019.V1 版《NCCN 结直肠癌诊治指南》与2018.V4 版《NCCN 结直肠癌诊治指南》的更新内容，并对几点重要的更新内容进行详细解读，以期为结直肠癌诊疗实践提供思路。

    1 “BRAF”作为指导治疗的指标之一

    在2019.V1 版《NCCN 结直肠癌诊治指南》整体改变(General)章节中，新增“BRAF 基因”作为指导结直肠癌治疗的一个指标；在所有标记“KRAS 野生型和NRAS 野生型”作为指征的地方，同时标记“BRAF 野生型”。

    这一变化与2019 NCCN 年会的主题——“扩大生物标志物检测以指导癌症精准医疗”的主题相互辉映。早在20 世纪90 年代，KRAS 基因被发现是结直肠癌的分子标志物之一。之后国内外大量的临床研究陆续发现了NRAS 基因、BRAF 基因、错配修复基因(MMR)/微卫星不稳定性(MSI)等一系列与结直肠癌靶向药物疗效预测、疾病预后、辅助化疗等相关的分子标志物[1-2]。其中BRAF 基因是人类最重要的原癌基因之一，其突变可以驱动肿瘤细胞的增殖、生长和分化，尤其在结直肠癌、甲状腺乳头状癌、多毛细胞白血病、脑肿瘤和黑色素瘤中占比突出[3]。

    目前检测到的BRAF 基因突变已逾30 种，其中V600E 占80%以上，是最常见的BRAF 基因激活突变[4]。BRAF 基因V600E 突变可导致RAF/丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路的持续性激活，引起肿瘤细胞分化增殖、代谢、生长的改变[4]。

    大量研究发现，BRAF 基因可以在10%～20%结直肠癌患者中表达，而BRAF 基因V600E 突变可发生在6%～10%的转移性结直肠癌患者中，该突变类型定义了一个长期存活概率低、具有高淋巴结和腹膜转移率的特定临床生物学特征的亚组[5-6]。随着研究的深入，MARGONIS 等[7]研究证实BRAF 基因V600E 突变预示着患者不良预后和高复发风险；在这项队列研究中 ......