谭伟，杨贵丽，黄招兰

    咳嗽是临床接诊中最为常见的症状之一。无论是全科门诊还是呼吸专科门诊，各种病因导致的各类急、慢性咳嗽是基层医疗机构日常诊疗的重要部分。中华医学会呼吸病学分会及中华医学会全科医学分会的专家在《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》[1]的基础上，制定了《咳嗽基层诊疗指南(2018 年)》(以下简称“基层指南”)[2]和《咳嗽基层诊疗指南(实践版·2018)》[3]。针对我国基层医疗机构的特点以及基层医务人员的需求，对咳嗽的诊断及其相关治疗进行了规范，并首次介绍了急性咳嗽的诊疗流程和咳嗽患者的转诊指征和程序，更适用于指导全科医生临床实践。笔者拟从全科医学的视角对该基层指南进行简要解读，期望抛砖引玉，引发全科同道关注、讨论，促进指南落地实施和咳嗽研究。

    1 遵循指南规范咳嗽诊疗

    1.1 咳嗽诊疗的挑战

    1.1.1 急性咳嗽的抗生素滥用 患者对急性咳嗽治疗的高预期会影响医生的处方行为，加上基层医生诊治水平的差异，导致急性咳嗽的诊疗并不规范。很多急性咳嗽患者反复使用各种抗生素，导致全科和呼吸专科成为抗生素滥用的重灾区[4-6]。即使在呼吸专科，依旧存在部分抗生素过度应用的现象[7-8]。

    1.1.2 慢性咳嗽的误诊 慢性咳嗽发生率高，我国广州地区呼吸专科就诊患者中慢性咳嗽发病人群占56.3%[9]。慢性咳嗽的发生与感染无关[10]，其病因多样，且部分病因相互重叠，极易造成误诊、漏诊。其中，基层社区医疗机构误诊率较高，可能为诊断设备和措施有限、医生对于病因诊断的经验不足等因素造成。相关报道显示，慢性咳嗽最常被误诊为支气管炎、咽喉炎等[11-13]，误诊率超过80%[14]。

    1.2 基层指南对急性咳嗽诊疗规范的推荐

    1.2.1 基于安全诊断策略推荐的急性咳嗽诊断流程[15]当全科医生面对急性咳嗽患者时，需要思考：可能的诊断是什么？哪些疾病绝不能忽略？常被漏诊的疾病？患者是否还有未说明的情况。基层指南特地绘制了急性咳嗽诊断流程图，提醒全科医生不能忽略急性心肌梗死、左心衰竭、肺栓塞、异物吸入等重症疾病，需特别注意对患者既往病史、咳嗽诱因的问诊和体格检查，识别出重症患者后予以及时处理或转诊。

    1.2.2 急性咳嗽推荐止咳等对症处理，抗生素不应作为常规治疗 急性咳嗽最为常见的病因是普通感冒，而普通感冒的主要病因是病毒感染，因此，抗生素的使用并不能使多数患者从中获益[16]；故对于普通感冒引起的急性咳嗽不推荐常规使用抗生素[2] ......