董金玲，贾琳，王忠英，朱跃科，胡中杰，于红卫，孟庆华

    肝脏是人体能量和葡萄糖代谢的重要器官，由于肝硬化患者肝细胞有效数量减少和功能紊乱，易出现糖代谢异常和胰岛素抵抗。据估计，只有30%的患者有正常的葡萄糖耐量，58%～96%的患者有葡萄糖耐量受损，35%～71%的患者有明确的糖尿病[1-2]。肝硬化合并糖尿病患者面临着并发症增多、生存率降低、恶性肿瘤风险增加的问题[3]。住院肝硬化患者约81%存在蛋白质-能量营养不良症(PEM)，空腹血糖(FBG)水平是影响肝硬化合并糖尿病患者能量代谢的重要因素，肝硬化患者饥饿一个夜晚(12 h)引起的代谢异常，约等于正常人饥饿3 d 的改变，并增加了脂肪燃烧率，降低非蛋白呼吸商(NPRQ)[4-5]。美国肠外和肠内营养学会[6]、欧洲临床营养和代谢学会指南[7]均建议睡前加餐(LES)，以避免夜间空腹时间过长时增加自身储备的能量消耗来满足机体的能量需求和预防次日晨起低血糖。本研究旨在探讨低升糖指数、高碳水化合物为主的LES 对乙肝肝硬化合并糖尿病患者能量代谢和葡萄糖代谢的影响。

    1 资料与方法

    1.1 研究标准 纳入标准：(1)性别不限，年龄18～70岁。(2)符合乙肝肝硬化诊断标准：乙肝表面抗原阳性，有肝硬化症状、体征，肝功能异常，有门脉高压症表现，影像学符合肝硬化典型表现；肝硬化按Child-Pugh分级为A、B 级者。(3)2 型糖尿病及肝源性糖尿病患者，糖尿病诊断标准符合《中国2 型糖尿病防治指南(2013 年版)》[8]诊断标准，FBG ≥7.0 mmol/L 和/或餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L，除外糖耐量异常。血糖控制稳定的标准范围：FBG 控制在6.0～9.0 mmol/L，餐后2 h 血糖<10.0 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)在4.0%～9.0%，入组患者血糖稳定4 周以上(每天检测7次血糖，至少连续3 d，FBG<9.0 mmol/L，餐后2 h 血糖<10.0 mmol/L)。(4)接受恩替卡韦抗病毒治疗时间超过2 年，乙型肝炎病毒(HBV)DNA<100 U/ml(至少连续2 次，每次检测间隔3 个月)。

    排除标准：(1)酒精性肝损害、肝硬化合并肝癌、其他病因肝硬化；(2)摄取富含支链氨基酸食物或应用支链氨基酸药物，胃肠道疾病外科术后患者等；(3)合并甲状腺功能亢进、恶性肿瘤、严重感染，心、脑、肺、肾功能不全，以及正在应用有明确影响代谢作用的药物(如糖皮质激素)等；(4)不同意签署知情同意书者。

    剔除标准：(1)不能按要求完成试验者；(2)在研究期间连续3 d 平均FBG ≥9.0 mmol/L 和/或餐后 2 h 血糖≥10.0 mmol/L；(3)出现研究相关低血糖表现或任意时间血糖≤4.4 mmol/L ......