郭凯，张春燕，钱敏，廉雯，唐键，成玮，周尊海*

    我国对于慢性病管理的理论及实践研究起步较晚，尚未形成统一、权威的管理体系[1-3]。据美国疾病控制与预防中心统计，1988—2009 年，糖尿病患病率逐年上升，但确诊的糖尿病患者住院率却呈下降趋势[4-5]；而反观我国，根据张长宁等[6]对住院糖尿病患者的调查显示，2007—2012 年糖尿病患者住院人数逐年递增，平均年增速达到了13.86%，表明我国目前糖尿病患者的管理模式仍存在许多不足，尚有很大的进步空间。近年来，随着社区卫生服务中心的不断发展和构建分级诊疗制度的要求[7-8]，目前多家三级医院逐步探索“医院-社区一体化”管理模式[9-10]。

    区域卫生协同发展的糖尿病管理是指在一定区域内，以糖尿病为慢性病研究对象，通过对糖尿病管理模式的深入探讨，整合各种医疗资源，并通过一定的运作模式，实现资源互补和资源利用最大化，使医疗机构互相协作、协同发展[11]。近些年上海市在构建分级诊疗体系、推进双向转诊方面着力颇多[12-14]，在此背景下，同济大学附属杨浦医院从2017 年1 月起与长白、江浦社区团队合作，构建糖尿病区域卫生协同发展管理模式，现将该管理模式1 年来的运行状况予以分析，旨在为基层糖尿病患者管理提供帮助。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 选取2017 年1—12 月在同济大学附属杨浦医院及上海市杨浦区长白、江浦社区卫生服务中心就诊的符合纳入标准的198 例糖尿病患者为研究对象，进行前瞻性随访研究。纳入标准：(1)符合1999 年世界卫生组织(WHO)发布的糖尿病诊断标准[15]；(2)年龄18～75 岁；(3)生活自理，并有一定学习能力；(4)对本研究知情同意。排除标准：(1)严重心、脑、肾、神经方面的糖尿病并发症；(2)临床资料不全。

    依据患者意愿分为两组，即采取糖尿病区域卫生协同发展管理模式的试验组(n=70)和继续保持目前就医方式、以社区管理为主的对照组(n=128)。患者入组时均签署知情同意书，本研究经同济大学附属杨浦医院伦理委员会审核通过。

    1.2 糖尿病区域卫生协同发展管理模式的建立及应用

    1.2.1 团队组建及干预 由专科医生、护士与社区卫生服务人员共同组成固定的联合诊治团队，并进行相关培训。由培训合格的社区卫生服务人员录入糖尿病患者系统管理信息，三级医院专科医生、护士对数据进行质控，并针对录入数据进行统计分析，对采取个体化的糖尿病防治干预措施，对整体糖尿病控制提出阶段性指导意见。

    1.2.2 建立糖尿病分级诊断标准 以糖化血红蛋白(HbA1c)为主要分级依据、各种影响因素为主要分层依据 ......