应亮，杨辉

    随着全球老龄化进程的加速，慢性病逐渐成为威胁人类健康的巨大隐患，慢性病管理也随之成为全球关注的焦点。研究表明，慢性病管理是预防严重慢性病并发症发生、遏制慢性病流行的关键，通过预防、治疗和管理的有效衔接，能改善患者的健康状况，减少早死和伤残，最大限度地提高慢性病防控效果[1-2]。澳大利亚是较早开展全科医学慢性病管理的国家之一，并建立了较为行之有效的全科医学慢性病管理体系。而我国目前全科医学慢性病管理正处于探索阶段，还面临一些亟待解决的问题。本文基于我国社区慢性病管理现状，借鉴澳大利亚全科医学慢性病管理的成功经验，以期促进我国社区全科医学慢性病管理改革的顺利进行。

    1 澳大利亚全科医学慢性病管理面临的挑战

    慢性病的特点是潜伏期隐蔽、病程发展过程长、并发症后果严重，可能多病共存，并可能导致终身罹患，主要包括高血压、高脂血症、冠心病、慢性心力衰竭、骨关节疾病、肿瘤、糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病、焦虑和抑郁等长期心理问题，国家间各慢性病流行率略有不同。随着人口老龄化的加剧，慢性病已经成为全球早死和致残的首要原因，也是目前人类的最大疾病负担，全球初级卫生保健系统正面临着慢性病的巨大挑战。2015年世界卫生组织研究报告显示，2012年全球死亡中的75%与慢性病有直接关系[3]。澳大利亚是世界第二人口老龄化国家，也是世界上出生期望寿命最高的国家之一，但同时也遭受着慢性病负担的困扰。澳大利亚的国家健康优先领域主要集中在慢性病及其危险因素，包括肥胖、心血管疾病、心理健康、损伤预防和控制、关节病和骨骼肌肉疾病、哮喘、糖尿病、肿瘤控制、阿尔茨海默病。澳大利亚2011—2012年度的卫生服务费用统计显示，公立医院、私立医院和全科医学服务诊所在心血管疾病和心理健康疾病方面的花费支出最多[4]。由于人口老龄化问题突出，人们的医疗服务需求也日渐增多和复杂，澳大利亚全科医生在初级卫生保健方面面临诸多挑战。

    老龄化人群最突出的医疗服务需要是慢性病带来的复杂医疗服务。传统上建立起来的用于应对单个急性或器官疾病的急症医院和医疗系统，以及医疗系统日益严重的医学专科化，无法对慢性病等复杂的医学服务需要做出恰当的响应。表1案例形象地说明了问题和需要的复杂性。

    随着人口老龄化，在全科医学服务中遇到类似王先生病案的可能性越来越大，多种慢性病共存，多重用药问题尤其突出。澳大利亚公立医院住院的患者中，约10%是因为使用药物不当造成的。然而，目前的医疗服务系统处于全科与专科和医院联系相互隔离的状态，各专科之间存在上百个服务竖井 ......