黄文静

    医学叙事法是2001年哥伦比亚大学CHARON提出的概念[1]，是指将叙事方法运用于医学服务、研究及教育的过程，其将患者视作有个人故事的人，而非仅仅是症状或器官的问题，在解决患者躯体疾病的同时，也关注其社区关系和心理维度。使用医学叙事法的医生，不仅可以确认自身对患者体验的理解，而且能够激发自身的创造性思维和自我反思，即理解、共情、亲和能力及对自身医疗行为的反思[2]。医学叙事法关注的是患者的人际关系维度(interpersonal)和内在心理维度(intrapersonal)。这是医学心理学及其治疗方法的特长，如人际关系疗法、认知行为疗法。同时，医学叙事法不能成为单独的治疗法(即不能成为“叙事医学”)，其需要与其他的医学方法结合使用，如依照科学依据的循征医学实践、依照医学知识的系统和专科化医学服务。医学叙事法是让医生除了关注生物医学外，还要关注心理和社会方面。

    目前，我国对于医学叙事法的教育培训、临床实践及科学研究尚有不足。我国关于医学叙事法的能力培养、医学人文与共情等相关教科书仍停留在大框架和大概念上，缺乏对培养/实践细则的深入研究和大范围推广[3-4]。在这一方面，我国全科医学较其他专科医学开展较好。全科医学的教育和培训在关注躯体疾病诊治(医学科学维度)的同时，也关注并强调心理和社会的知识与技能(医学艺术维度)，这里的艺术实际指对个体心理及其社会环境的深入了解。当然，怎样在医学教育中传授从社会学“泊来”的叙事法，这首先是对教育者自身的挑战。医学叙事法在临床服务中也面临挑战。如前所述，叙事法得益于对患者的深入理解和对医者的反思与创新。医学叙事法在医疗实践中的应用，更多表现在对医务人员认知的影响，对临终关怀患者及其家属的影响，以及在中医方面使用平行病历的框架展示，未涉及在实际案例运用过程中的使用方法和流程等操作细则。同时，目前我国对医学叙事法的科学研究较少，缺乏针对其教育和服务效果的充分证据。本文旨在从全科医生视角，以一例居家临终关怀患者的照护过程为例，结合自身工作特点，采用书写平行病历的方式，探索医学叙事法在临床实践中的应用。

    1 病例简介

    于2017-06-03，根据患者在三级甲等医院的检查结果、出院小结编辑。患者X，男，1960年生。因“纳差、乏力2月余”收入居家医疗个案组。患者于2015年12月在外院确诊为“原发性肝癌”，行多次经导管动脉化疗栓塞术(TACE)治疗，于2016年11月出现全身多发转移，确诊为“原发性肝癌TACE治疗后骨转移；脊髓压迫综合征；慢性乙型病毒性肝炎”。现姑息治疗为主 ......