顾文娟，陈旭波，姜敏敏，刘杰，张铭，范亮亮，叶建花，马溢欣，范擎松*

    如何有效控制和管理糖尿病，是我国重要的公共卫生问题。国内外大量经验提示，以社区为依托开展糖尿病管理，是目前最为有效的手段[1]。因此，构建并落实社区糖尿病管理工作，成为糖尿病防治工作的重点。我国在20世纪90年代就已开始对社区糖尿病管理模式进行探索，随着《国家基本公共卫生服务技术规范》[2]、《中国2型糖尿病防治指南(基层版)》[3]等相关规范文件的发布，社区糖尿病管理的实践单位扩展至所有社区卫生服务机构，管理模式由单兵作战式转变为社区全科团队协作式、社区联合综合医院式等多种管理执行人组合模式[4-7]，借助互联网、健康小屋等各种软硬件环境的管理模式[4，8-9]等多种社区糖尿病管理模式，而在社区推广应用时，又会遭遇社区与综合医院双向转诊渠道不畅通，社区信息系统由于区县统筹而难以独家变更，社区全科团队已有的工作任务繁重而缺乏动力新增糖尿病管理工作，社区由于收支两条线管理而难以激励医务人员多做事等一系列问题[10-12]。最终使各机构所研制出的社区糖尿病管理模式由于限制条件太多而无法推广开展，原研发机构在研发项目结束后也易遇到持续开展难的问题。

    要解决上述问题，必然离不开协调社区糖尿病管理各项工作并与相关执行人现有工作有机融合，而门诊作为社区卫生服务中心与辖区居民的主要接触方式，则成为社区糖尿病管理融入社区医务人员现有工作的关键。因此，本研究立足上海市杨浦区五角场镇社区卫生服务中心，通过文献回顾、专家咨询及实践总结，对社区糖尿病管理服务内容进行盘点；通过头脑风暴，构建以门诊为中心的社区糖尿病管理流程，最终形成以门诊为中心的社区糖尿病综合管理模式(“门诊模式”)，为社区糖尿病管理融入社区医务人员现有工作奠定基础。

    1 “门诊模式”的研建过程

    1.1 社区糖尿病管理服务内容的盘点 社区糖尿病管理服务内容的盘点分为两部分：一是确定社区可开展的糖尿病管理服务内容，二是确定本研究所在单位——五角场镇社区卫生服务中心能开展的糖尿病管理服务内容。

    1.1.1 社区可开展的糖尿病管理服务内容盘点 首先通过研读《中国2型糖尿病防治指南(基层版)》《上海市基本公共卫生服务技术规范》等政策文献，并以“糖尿病”“社区”“管理”“防治”等关键词进行组合搜索，搜索来源主要为中国知网，检索时间范围从2010年1月—2017年6月，回顾分析社区糖尿病防治开展现状，包括防治内容、防治流程等。

    再通过专家咨询明确社区可开展的糖尿病管理相关服务。于2017年7—9月 ......