施晓柳，耿桂灵，高晶，华佳宁

    延续护理是指通过一系列行动设计以确保患者在不同健康照护场所或同一健康照护场所受到不同水平的协作性与连续性的照护[1]。目前，我国部分地区老年慢性病患病率已超过60%，共病患病率已达18.7%[2-5]，我国慢性病患者导致的疾病负担已超过疾病总负担的70%[6]，因此，延续护理被广泛应用。延续护理的实现需要完成信息延续、医疗护理延续和医患关系延续，信息延续是后两者的前提和基础。所以，老年慢性病患者重要信息的准确传递是有效开展延续护理的前提。研究者们对加强信息延续和改善老年慢性病患者过渡进行了不断地创新和尝试，并取得了一定成果[7-12]。然而，在信息延续过程中仍然存在不准确、不及时的问题[13]。通过回顾文献[8，14-17]发现，与老年慢性病患者不良结局最为相关的是患者出院计划、出院计划中病史信息和用药信息的低质量传递。因此，本文对老年慢性病患者延续护理中出院计划、出院计划中病史信息和用药信息的内容和形式、存在的问题与对策进行综述，以期为提高老年慢性病患者延续护理服务质量提供依据。

    1 信息延续的主要内容

    出院计划是信息延续的最主要内容。出院计划是通过医院内多学科专业人员组成的团队，与患者及其家属或照顾者共同合作，帮助患者提高自我疾病管理水平、提升家庭对患者的照护能力，促进患者从医院照护环境顺利过渡到家庭照护环境或照护机构的过程[18-21]。出院计划是一个包括评估、计划、实施、评价4个阶段的系统、完整的过程，以确保患者在出院后能获得持续性照顾，达到最佳健康状况和生活质量。

    随着医疗护理观念转变和患者需求不断增加，出院计划由社会工作者主导的“社会工作服务模式”逐渐发展成由护理人员主导的“护理服务模式”和医疗专业照顾团队主导的“医疗整合团队服务模式”，后两种模式也是如今国内慢性病延续护理中应用较广泛的模式[18，22-24]。“医疗整合团队服务模式”以患者为中心，照顾者共同参与计划，并由1名个案管理者负责协调与整合各种专业人员意见，此模式大多采用顾问式与直接服务式两种方式混合运用。研究表明开展出院计划可明显改善老年慢性病患者的护理质量和预后，提高患者疾病自我管理能力和出院准备度，同时促进医疗卫生资源合理分配，减少政府、保险公司和家庭医疗开支[21，25-26]。出院计划延续中最重要的内容是患者病史信息和用药信息的延续 ......