谢兴伟，刘春梅，刘书仙，申航，张道龙，钟丽萍，孔令伟*

    我国全科医学起步较晚，经过转岗培训后，社区全科医生如何在患者医疗服务中应用医学理论体系及提高全科医生临床诊疗能力，目前国内基层医院尚未有可推广的模式。北京交通大学社区卫生服务中心自2018 年7 月，基于远程教学系统，由美国资深华裔全科医生、精神心理医生远程带教及会诊，通过真实的患者，从生物、心理、社会3 个维度训练基层全科医生的诊疗思维，改变原有纯生物学干预模式，作为基层全科医生继续医学项目，深入落实全科医学理论教学内容和全科医生诊疗能力建设。

    1977 年，精神病学家George Engel 提出“生物-心理-社会”医学模式，将心理和社会变量作为躯体疾病和精神疾病至关重要的决定因素，鼓励临床医师观察社会环境相关的生物化学和形态学改变与情绪模式、审核目标、对待疾病的态度之间的关系[1]。George Engel 促使医师在生物-心理-社会方面评估患者，从而有效地理解和处理临床问题。

    本文中，全科医生从生物-心理-社会3 个维度对患者进行了完整评估，并基于循证实践给予干预方案：生物因素包括详细病史资料、遗传以及影响生理功能的健康行为(比如饮食、睡眠、锻炼等)；心理因素对其情绪状态、期望、人格特点等进行评估；社会因素评估了近期压力事件、医疗服务可及程度、社会支持资源等。这些因素均与患者的健康和疾病管理相关。

    1 病例简介

    患者，女，31岁，已婚，硕士学历，职业为高校心理咨询师。以“月经不规律13 年，甲状腺癌术后6 个月，想了解如何全面治疗”为主诉于2018-12-07 至北京交通大学社区卫生服务中心医疗之家就诊，进行家庭医生签约，以后至少每个月来诊一次。

    现病史：患者于2018 年5 月体检发现甲状腺左叶一 2 cm×2 cm 质硬肿物，边界不清，随吞咽上下活动。体型高大、偏胖。自18 岁起经常出现月经紊乱，有时2、3 个月来一次月经。超声检查示：甲状腺左侧叶中部腹侧探及大小 25 cm×13 cm×9 cm 稍低回声结节，纵横比≥1，边界欠清，形状欠规则，回声不均匀。边缘可见多发低回声钙化，前方紧贴包膜，局部外凸，余腺体回声均匀，彩色多普勒血流图(CDFI)显示腺体内血流正常，双侧颈部扫查未见明显肿大淋巴结。超声诊断：甲状腺左侧叶结节考虑TIRADS-WM 4C类。术前实验室检查：促甲状腺激素(TSH)3.89 μU/ml(参考范围：0.27～4.20 μU/ml)，游离甲状腺素(FT4)18 pmol/L(参考范围：12～22 pmol/L) ......