刘艳丽，马力

    心房颤动(atrial fibrillation，AF)是最常见的心律失常，其发病率随着年龄的增加而增加[1]。截至2010年，全球AF患者多达3 350万，占全部人群的1%～2%，75岁以上老年患者的AF患病率增加至10%左右[2]。发达国家的AF患病率高于发展中国家[3]。我国针对不同地区开展的研究表明，成年人AF的患病率为0.2%～1.4%[4-9]，而60岁以上老年人的AF患病率达到1.8%[10]。AF是引起脑卒中、心血管疾病及全因死亡的重要危险因素。其中，AF可使卒中风险增加5倍[11]，与其他类型脑卒中相比，AF相关脑卒中的短期和长期复发率、致死率、致残率、院内病死率均较高，患者病情重、预后差、医疗费用昂贵[12-13]。对AF患者进行抗凝治疗可有效预防脑卒中的发生。然而，目前我国AF管理仍存在诸多挑战，如AF的抗凝治疗率不达标、医生及患者对AF危害的认知不足、对指南依从性较差、AF培训的规范化程度不足等[12]，从而导致对AF管理存在欠缺。因此，探索新的AF管理方式至关重要。近年来，国外学者探索了一系列以改善AF预后为目标的管理模式，研究表明，以患者为中心、以护士为主导的综合管理模式有助于降低AF患者再入院率和心血管事件发生率，并有助于提高患者的生活质量和满意度[14-17]。WHO提出，心血管疾病防治的主要工作之一是以社区为基础进行综合管理[18]。而AF作为常见的心血管疾病，具有其他社区慢性病的共同特点，同样适合在社区进行管理。因此，以社区为基础对AF高危人群进行筛查，并探索多学科协作、以患者为中心的综合管理模式，对于预防卒中和减轻社会经济负担具有重大现实意义。本文基于国内外AF管理指南和相关文献，对AF综合管理模式进行梳理，提出了社区AF筛查流程和综合管理路径，旨在为制订社区AF规范化管理方案提供参考。

    1 AF综合管理模式的概念和特点

    2016年，欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲心胸外科协会(EACTS)对2012年的AF管理指南进行了更新，提出以患者为中心的AF综合管理模式(integrated care)。即由全科医生、心脏及AF卒中专家、外科医生共同构建专业诊疗团队，合理使用临床决策支持系统、AF信息管理系统等工具，提供多种AF治疗方案，并根据患者的意愿进行个体化治疗，从而提高治疗的有效性和患者的依从性[19-20]。

    AF综合管理模式具有以下特点：(1)以患者为中心。该模式的核心是患者，在临床决策过程中考虑患者的意见，根据其需求制定恰当的治疗方案，从而使患者能够积极主动参与到自身疾病管理中 ......