戴慧敏，卜军，张芳，朱敏，唐岚*

    慢性心力衰竭(慢性心衰)具有发病率高、致残率高、再入院率高和病死率高的特征，严重危害人类的生命健康[1]。我国2003年抽样调查显示：约有400万35～74岁的慢性心衰患者，患病率高达0.9%，且发病率在逐年升高[2]。慢性心衰住院率占同期心血管疾病的20%，病死率占40%[3]。除正常就医，慢性心衰患者的自我管理能力可以明显改善其预后和提升生活质量[4]，其中控制体质量是管理和治疗慢性心衰的关键[5]。目前我国慢性病管理主要以三级专科医院为核心，但专科医生的时间和精力有限，很难为患者群体和高危人群开展综合性干预工作，而单纯治疗和松散管理并不能有效遏制慢性病流行。社区卫生服务中心作为基层医疗服务的主战场，把其打造成常见慢性病管理的平台和基础性力量，已成为政府和卫生服务领域的共识。慢性心衰虽有慢性病程，但病情复杂且病情变化快，可出现非常急危重的情况，而全科医生一方面缺乏对该疾病系统的诊治能力，另一方面难以有效快速地识别病情变化，慢性心衰社区治疗管理还存在不足。因此，本文针对慢性心衰管理建立以“体质量管理”为核心的“全科-专科”分级诊疗管理模式，依托专科医院和社区卫生服务机构，为患者提供全方位、长期、优质、高效、便捷、连续的健康管理和医疗服务。同时以期提高全科医生对慢性心衰的诊疗能力，改变患者就医习惯，进一步促进有序就医格局的形成。

    1 慢性心衰“全科-专科”分级诊疗协作管理模式

    1.1 主要工作模式 由潍坊社区卫生服务中心与仁济医院协同合作，在潍坊成立“仁济-潍坊”慢性心衰门诊，以慢性心衰患者为核心，规范化慢性心衰诊疗标准和流程，尝试构建全科-专科协同的慢性心衰社区连续管理模式。主要内容包括：(1)由仁济医院心内科医生和潍坊社区卫生服务中心全科医生从临床症状即心功能分级、体征即体质量监测、实验室检查即心房利钠肽三方面共同制定慢性心衰的分级诊疗标准，设置核心指标并明确全科、专科的分工。根据患者的疾病严重程度进行分层管理，确定标准、可行的上下转诊流程。(2)在社区设立慢性心衰专病门诊，由心内科医生和全科医生共同出诊，以签约家庭医生为主体，仁济医院医生进行指导和补充。重点预约、接诊慢性心衰病情控制不理想且参与“1+1+1”签约的患者，根据分级诊疗标准和患者病情，为其提供最合理、有效的诊疗服务。(3)安排心内科医生到社区卫生服务中心授课；定期进行疑难病例讨论，病例资料由全科医生准备，由心内科医生参与点评和指导。(4)设立慢性心衰专职助理员，填写“慢性心衰体质量管理问卷”“明尼苏达心功能不全生命质量量表” ......