刘磊，符晓，胡月异，张滨

    医联体是医改的重要内容，其中，医保支付改革是医联体重要的内生动力[1]。目前医联体与医保改革并不完全合拍[2]，导致医保对患者的引导不足，医联体内生动力机制缺失。为探究新型医联体内医保支付改革方式，本课题组对重庆市医联体现状和医联体内医保支付方式进行研究，指出目前存在的问题，提出适合重庆医联体的医保支付改革建议，为医联体的完善提供政策建议。

    1 重庆市主要的医联体模式、医保支付方式及医保支付方式改革

    1.1 重庆市主要的医联体模式和医保支付方式

    1.1.1 托管模式 以托管为主的医联体模式，其中以重庆医科大学附属第一医院、重庆医科大学附属第二医院等几家三级医院为代表，与区(县)的县级医院签署合同对其进行托管，形成“1+5”或“1+6”模式，这种模式以输出人才、技术、管理理念的方式，实施对托管医院的帮扶和指导。这种模式下，医保支付方式是以各医院为结算主体的总额预付为主的多种付费方式共存的混合支付模式[3]。

    1.1.2 分院模式 以合川区人民医院为代表，对下级的两家中心卫生院以分院的形式实行统一管理，建立相对紧密型的医联体。这种模式下，物资采购、药品供应、基本工资由区人民医院统一管理，但绩效、财务及医保相对独立。尽管这种模式管理较为统一，但医联体内各医院医保独立，因此医院的医保支付方式仍然是以各医院为结算主体的总额预付为主的多种付费方式共存的混合支付模式[3]。

    1.1.3 县域内技术帮扶模式 目前重庆大部分区(县)的医院都处于一种松散的医联体模式，依靠技术的扶持，通过将区(县)分为几个区域，每家区(县)医疗机构负责域内的基层医疗机构，对其进行教学查房、设备支持、建立双向转诊绿色通道。医保支付方式与上文两种模式基本相同[3]。

    1.2 医保支付方式改革

    1.2.1 市级统筹 重庆市在2011年实行了城镇职工医保市级统筹和城乡居民合作医保市级统筹，非市级统筹区的27个区(县)的医保政策调整为与市级统筹区一致，全市统一参保项目、缴费办法、待遇标准、信息管理、就医管理、基金管理、经办模式、监管机制，各区(县)的医保基金由市医保局统一管理、核算、拨付使用，对当年度基本医疗保险基金实行超收留存，差额弥补的政策[3]。

    1.2.2 实行多元复合式医保支付方式 重庆市将全面推行总额预算管理下以总额控制和按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，重点推行按病种付费，贯彻落实100个单病种付费，并且完善按人头、按床日等多种付费方式。将医疗服务分为住院医疗服务 ......