陈旭波，姜敏敏，顾文娟，王燕，叶建花，刘杰，张铭，范亮亮，洪波，范擎松*

    作为社区常见的慢性病和多发病之一，糖尿病的危害程度较大、涉及人群较广、并发症后果也较严重，目前已成为危害人民群众健康的重要慢性病[1-2]。大量证据表明，以社区为依托开展糖尿病管理，是目前最为有效的糖尿病管理手段[3-4]。一套合适的糖尿病管理质控评价指标体系不仅能够保障糖尿病管理的质量、最大限度地延缓患者病程进展，还有助于提升生活质量、减少疾病负担[5]。目前，糖尿病已经成为威胁我国国民身体健康的重大公共卫生问题，如何有效管理和干预是当前我国糖尿病防治的重要工作内容。当前，各社区虽基于上海市社区健康管理工作规范等糖尿病防治相关政策文件[6]，制定了诸如高危人群筛查率、血糖控制率等指标对社区糖尿病防治工作进行管理，但并未基于糖尿病的发展阶段进行分级管理。一套完整的社区糖尿病管理体系，需要明确服务对象、服务内容、服务流程、质控指标等内容。本项目组在前期已确定了社区糖尿病管理体系拟服务的三类人群(糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者)，初步完成了以门诊为中心的社区糖尿病综合管理服务内容、服务流程的构建及各服务项目标化工作量的测算。目前，社区亟须一套完整的、科学性的质控指标体系对社区的糖尿病管理工作进行评价。基于此，本研究在前期成果基础上，结合社区所能开展的服务内容，首先通过文献回顾和小组讨论等，初步梳理了一套糖尿病管理质控评价指标体系；为进一步提高指标的适用性，于2018年4—6月通过组织糖尿病防治领域的相关专家进行专家咨询，对指标体系进一步筛选，以期构建一套客观、全面、科学的适用于社区的糖尿病管理质控评价指标体系，为社区糖尿病管理的质量控制和评价提供指导。

    1 对象与方法

    1.1 糖尿病管理质控评价指标体系的设计

    1.1.1 糖尿病管理质控评价指标体系的构建逻辑 通过相关文献和现有政策分析，结合社区实际情况，形成了糖尿病管理质控评价指标体系初稿。该糖尿病管理质控评价指标体系模型遵循“过程-结果”的逻辑进行架构，主要从行为转变过程和质控结果体现两方面评价糖尿病管理的质控效果。采用系统分析法，将有关的指标集按属性或类别进行划分，共获得供方行为、患者行为、过程目标和健康干预4个二级维度，分别对应健康管理、生活方式、体表特征和生化指标4个指标分类。

    1.1.2 糖尿病管理质控评价指标的纳入原则和指标来源 从行为过程转变评价来看，其包括供方行为、患者行为和过程目标3个二级维度，对应3个指标分类，主要用于评价通过社区糖尿病管理是否促进了供需双方行为意向的积极转变 ......