曹讷，关丽征，许建，付小玻，李鹏，时雨萌，蒲昱颖

    2017-04-08 北京市正式实施《北京市医药分开综合改革实施方案》(《实施方案》)，该方案提出的改革目标中涉及药品改革问题的有2 个：通过取消药品加成，设立医事服务费；通过医药产品阳光采购、医疗保险控费等措施，降低药品、器械、耗材等的虚高价格和费用[1]。同时，为了配合医药分开改革，进一步方便常见病、慢性病及老年病患者在社区就近就医用药，北京市人力资源保障局推出了一系列配套措施，包括：增加社区定点医疗机构数量；统一社区和大医院医疗保险药品报销范围，凡在大医院能报销的药品，在社区也都能报销。而高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病4 种慢性病患者，可享受2 个月长处方报销便利。此次医药分开综合改革是继2009 年在基层医疗卫生机构实施基本药物制度，推行药品“零差率”后，对药品制度进行的深化改革，必然对社区居民的用药行为产生重大影响。目前，关于北京市医药分开综合改革的研究以三级甲等医院等供方为主，从需方角度进行的研究主要为医院门急诊患者的研究，针对社区居民的研究较少。周书铎等[2]研究发现，改革后北京市二、三级医院门急诊人次减少，基层医疗卫生机构门急诊人次上升；戴云鹤等[3]对燕山地区社区门诊患者的就医行为进行调查，发现改革促进了患者下沉到社区，少量患者回流到三级医院。对于管理者而言，从社区居民角度了解其是否感知到了政策变化，是否改变了就医选择，政策改革是否取得了预期效果十分必要。本研究即是从知信行理论出发，以了解社区居民在北京市医药分开综合改革后对药品政策的知晓及用药信念(态度)、行为改变，以进一步了解该政策对社区居民就医和用药选择的影响[4]，从而适时提出相应的改革建议，为综合改革向纵深发展提供实证依据。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 根据刘妤等[5]和王小合等[6]的研究，实施药品零差率政策之后，29.7%～32.8%的社区居民就医地点由二级及以上医院转向社区卫生服务机构，本研究设流动变化的居民比例p=30%，允许误差δ=0.1p，α=0.05，q=1-p。根据公式n=计算得到n=896，加上10%的失访人数，最后确定样本量为986。按照方便和自愿的原则，于2018 年1 月在北京市西城区选择8 家社区卫生服务中心开展现场调查，每个社区至少选择125 例居民，最终调查社区居民1 005 例。纳入标准：(1)年龄≥18 岁；(2)在近半年间前往医疗卫生机构就医/取药。排除标准：(1)不愿意参与调查或不能配合完成调查；(2)不能理解问题或存在沟通障碍。

    1.2 研究方法 以前期研究使用的调查问卷为基础[5] ......