许顶立，张昊

    心力衰竭是各种心脏疾病的严重或终末阶段，是一种复杂的临床综合征。我国35～74岁成年人心力衰竭患病率为0.9%，而射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)占心力衰竭患者50%以上[1]。笔者回顾性分析了南方医科大学南方医院2011—2015年住院心力衰竭患者，也显示HFpEF占49.2%[2]。在发达国家60岁以上的普通人群中，4.9%的人群被确定为HFpEF[3]。

    对HFpEF的管理，首先取决于准确地诊断。然而，现有的HFpEF诊断标准过于简单宽泛。2019年欧洲心力衰竭协会(HFA)和欧洲心脏病学会(ESC)更新的专家共识，提出了针对HFpEF诊断的“4步HFA-PEFF诊断计算法”[4]。HFA-PEFF诊断计算法对于临床更好地诊断HFpEF具有积极的意义。本文现就HFA-PEFF诊断计算法、HFpEF合并症处理和心力衰竭社区管理的进展进行简要介绍。

    1 4步HFA-PEFF诊断计算法

    1.1 第一步—初始评估(P) 对每例出现可疑心力衰竭症状或体征(如：劳力性呼吸困难、端坐呼吸)的患者应进行第一步初始评估，这些评估包括：(1)详细的问诊查体，特别需注意临床与人口特征病史，如肥胖、高血压、糖尿病、老年人、心房颤动等。(2)针对心房颤动以及其他心律失常的检测应常规使用心电图。(3)一般的实验室检查如电解质、肾功能、肝功能等；以及甲状腺激素、转铁蛋白饱和度等特殊的实验室检查以排除某些特殊疾病。(4)为排除诸如射血分数下降的心力衰竭(HFrEF)、心脏瓣膜疾病、原发性肺动脉高压或心包积液等疑似疾病，应进行基本的超声心动图检查。(5)如果可疑心力衰竭患者存在下列情况，则应怀疑为HFpEF：①正常射血分数同时左心室未扩张；②超声心动图发现向心重塑或左心室肥大；③左心房扩大(特别需要注意的是，超声心动图发现心脏结构的改变可以支持HFpEF的诊断，但若未发现心脏结构变化，并不能排除HFpEF)。(6)对于有可疑心肌缺血，肺部疾病的患者应进行特殊检查；如心脏磁共振成像(CMR)、心肌灌注显像或使用冠状动脉CT血管造影成像或介入性血管造影检测心肌缺血。(7)血液脑钠肽的水平对于心力衰竭有很高的阴性诊断价值，高水平提示有心脏疾病，但正常水平不能排除HFpEF。

    第一步是对可疑患者的初步筛查，收集患者的病史及其他资料，经过第一步后怀疑HFpEF的患者需要进行第二步。

    1.2 第二步—基于超声心动图和脑钠肽(E) 运用超声心动图测量心脏的结构和功能，通过功能评价、结构评价以及血液脑钠肽水平等三大指标建立一个系统全面的评分系统(见表1) ......