刘述欢，田浩明，李舍予*

    近十年来，甲状腺癌在世界范围内的发病率呈逐年快速增长的趋势，2018年全球新增甲状腺癌病例数约56万[1]，已成为在全球范围内造成严重疾病负担的慢性非传染性疾病[2]。

    由于促甲状腺素(TSH)具有促进甲状腺细胞生长的作用[3]，而具有较低TSH水平的Graves病合并甲状腺功能亢进症患者的甲状腺癌患病风险甚至有降低的趋势[4]。TSH抑制治疗通过超生理剂量的甲状腺激素人为将TSH水平降至参考范围以下，减少TSH对甲状腺癌肿瘤细胞生长的促进作用，从而达到治疗目的。目前，TSH抑制治疗因为远期临床价值不确切已很少应用于结节性甲状腺肿等良性甲状腺肿瘤中[5-7]。但与此同时临床数据证实TSH抑制治疗可以有效降低分化型甲状腺癌术后复发率、远处转移率，从而改善分化型甲状腺癌患者的治疗终点[8]。2012年我国及2015年美国甲状腺协会(ATA)均建议将高危分化型甲状腺癌患者术后起始TSH抑制到<0.1 mU/L，对于低危及中危分化型甲状腺癌患者，ATA建议将起始TSH维持在0.1～0.5 mU/L，而我国则将骨质疏松、心房颤动等风险纳入考虑，将存在以上风险患者的TSH水平抑制至参考范围下限[5，7]。

    在TSH抑制治疗对分化型甲状腺癌的治疗效果被各国指南认可并推荐后，其在临床上的应用越来越广泛。而其不良反应也逐渐受到重视。本文将从心血管、骨代谢、神经、精神系统及糖脂代谢等多个方面的安全性进行综述。

    1 TSH抑制治疗与心血管安全性

    过量的甲状腺激素作用于心肌细胞膜上的离子通道等引起心率增快、心率变异率改变，心率变异率的改变进一步引起房性期前收缩、心房颤动[9]。而与亚临床甲状腺毒症相似，分化型甲状腺癌患者在使用TSH抑制治疗后，静息心率增加[10]，而心率变异率降低[11]，甚至进一步增加心房颤动的风险。芬兰PAJAMAKI等[12]在18.8年的随访中，病例组TSH<0.5 mU/L占81%，其中<0.1 mU/L占46%，与4 485例同居住地居民相比，接受TSH抑制治疗的患者心房颤动发生率明显升高〔HR=1.21，95%CI(1.06，1.57)〕。而ABONOWARA等[13]研究显示，136例接受TSH抑制治疗11年的甲状腺癌术后患者心房颤动发生率(10.3%)高于一般人群(5.5%)，尤其在60岁以上的人群中差异更加明显(17.5%与5.4%)。

    过量的甲状腺激素不仅可以导致心脏节律的异常，还可通过长期作用导致心血管结构的改变，而增加冠心病、心力衰竭等严重心血管疾病的风险 ......